말더듬은 말의 비유창성이 가장 큰 특징인 다면적인 장애이다 (Guitar, 2014; Manning & DiLollo, 2018). 말을 더듬는 사람은 자신의 말더듬에 대한 주위의 부정적인 반응 등으로 인하여 자기 자신과 말에 대해서 부정적인 감정과 태도를 보일 수 있으며 다양한 활동과 역할에 참여하거나 혹은 이를 수행하는 데 제약과 제한을 겪을 수 있다. 이처럼 말더듬이 다면적인 특성을 지닌 장애이듯이 말더듬의 발생과 발전에 영향을 끼치는 요인 역시 다양할 수 있는데, 그러한 요인 중 하나로 제시되는 것이 바로 기질(temperament)이다.

기질이란 생의 초기부터 한 개인이 보이는 행동 양식과 정서적 반응이다(Rothbart & Derryberry, 1981). 기질이 말, 언어와 어떠한 관련성이 있는지에 대해서 Conture et al.(2013)은 크게 세 가지 모델을 제시하였다. 우선 장애 모델(disability model)은 말과 언어의 문제로 인하여 기질이 변화한다고 가정하며, 소인 모델(predispositional model)은 기질이 직, 간접적으로 말과 언어장애에 영향을 끼친다는 것이다. 마지막으로 상호작용 모델(interaction model)에 따르면 의사소통장애와 기질은 서로 영향을 주고 받는다. 이와 관련하여 말더듬성인과 같이 오랜 기간 동안 말을 더듬어 온 사람은 오랜 말더듬 경험으로 인하여 부정적인 감정과 태도를 보일 수 있으며, 이러한 내적 특성의 변화로 인하여 기질적인 특성에서도 차이가 나타날 수 있을 것이다. 이에 말더듬성인을 대상으로 하는 기질의 연구보다는 아동, 특히 말더듬이 시작된지 오래지 않은 학령전기 아동을 대상으로 하는 기질 특성 연구는 말더듬의 원인과 관련된 보다 타당한 결과를 제시할 수 있을 것으로 기대된다.

비록 연구자들이 말더듬과 기질의 관련성을 보고하고는 있지만, 기질은 매우 다양한 방식으로 정의되고 측정될 수 있기에 기질 관련 연구 결과를 종합적으로 살펴보아야 할 필요가 있다. 예를 들어, 학령전기 아동을 대상으로 하는 기질의 정의 및 측정 에는 크게 세 가지 접근법이 있다(Else-Quest et al., 2006). 우선 Thomas & Chess(1977)와 Thomas & Chess(1980)의 행동주의적 접근법은 아동의 행동 스타일에 기반하여 기질을 활동수준, 리듬성, 주의분산도, 접근과 철회, 적응성, 주의력과 끈기, 반응 강도, 반응 역치, 정서의 질 등 아홉 개의 차원으로 구분하였다. 이러한 행동주의적 접근법에 근거하여 기질을 측정하는 대표적인 도구로는 Behavioral Style Questionnaire (BSQ; McDevitt & Carey, 1978)가 있다. 반면, Buss & Plomin(1975)은 아동의 기질이 성인 성격의 단초가 된다고 보았으며 정서성, 활동성, 사회성, 충동성(impulsivity) 등 크게 네 가지로 기질을 구분하였다. 이와 관련된 대표적인 평가 도구는 EAS temperament survey for children: Paretal ratings (Buss & Plomin, 1984)가 있다. 마지막으로, Rothbart의 심리적 접근법에서는 행동을 왜 하는지를 고려하며 반응성과 자기 조절, 두 가지 차원에서 나타나는 개인적인 차이를 중시하였다(Rothbart & Derrybery, 1981). 이와 관련된 평가 도구인 Child Behavior Questionaire (CBQ; Rothbart et al., 1994) 는 외향성(surgency), 부정적 정서(negative affectivity), 주의 통제(effortful control), 세 영역의 점수를 산출한다. 이처럼 어떠한 접근법을 따르냐에 따라서 그 측정하는 기질의 영역이 달라질 수 있다.

기질 측정 방식 역시 보호자 등을 대상으로 하는 면담지 방식, 아동의 행동 관찰, 생리학적 측정 등 크게 세 가지로 나뉘어진다. 면담지 형식의 평가가 가장 일반적으로 사용되며, 보호자가 오랜 시간 동안 아동을 관찰한 후 평가하기에 타당할 수 있다는 장점이 있다. 하지만 부모의 편견이 작용할 수 있다는 단점도 있다. 이에 부모 편견의 단점을 보완하기 위해서 아동이 보이는 행동을 관찰하는 방법이 사용될 수도 있으나 이 경우에는 특정 상황에서 관찰된 행동의 일반화와 관찰자 간 신뢰도가 문제시 될 수 있다. 마지막으로 뇌전도(electroencephalogram), 피부 전도도 (skin conductance level), 타액 코티졸(salivary cortisol) 등과 같은 생리학적 반응을 측정하는 방식인데 이러한 방식은 객관적인 측정이 가능하다는 장점이 있으나 참여자의 협조가 필요하다는 단점이 있다.

말더듬아동을 대상으로 다양한 평가 도구를 이용하여 기질을 측정한 연구는 일반적으로 기질이 말더듬과 관련성이 있다고 보고하였으나 이를 체계적으로 살펴볼 필요가 있다(Jones et al., 2014a). 우선 Kefalianos et al.(2012)은 말더듬아동의 기질과 관련된 상반된 두 가지의 가설을 제시하였다. 첫 번째 가설은 말더듬아동은 기질적 특성으로 인하여 불안이 높을 수 있으며, 이러한 높은 불안이 말더듬의 원인이 될 수 있다는 것이다. 반면 두 번째 가설은 기질적 특성으로 인하여 높은 불안을 보이는 것이 아니며 불안은 말더듬의 결과라는 것이다. 이러한 두 가지 가설과 관련하여 Kefalianos et al.(2012)은 이전 연구들을 대상으로 체계적인 질적 리뷰를 하였는데, 리뷰 결과, 말더듬아동이 일부 기질적 영역에서 차이를 보일 수 있으나 전술한 그 두 가지 가설에 대한 명확한 대답을 아직은 제공하지 못하고 있다고 설명하였다. 이와 관련하여 Conture et al.(2013) 역시 말더듬아동의 기질 관련 연구를 종합한 결과, 말더듬아동은 일반아동과 기질 적인 특성 중 일부 영역에서 차이가 있을 수 있으며 이러한 기질 차이가 말더듬 빈도의 변화와 관련성이 있을 수 있다고 보고하였다. 즉 체계적인 질적 리뷰 결과, 말더듬아동이 일반아동과 비교, 기질적인 차이가 있을 수 있다는 점을 알 수 있으나 그 차이의 크기와 측정 방법 등에 따른 차이 여부 등과 관련된 정보는 부족하다.

특히 국내 말더듬아동의 기질 관련 연구는 매우 제한적이기에 이를 해외 연구와 통합하여 살펴보는 것이 필요할 수 있다. 우선 국내 학령전기 말더듬아동을 대상으로 전반적인 기질을 살펴본 연구들은 학령전기 말더듬아동이 적응성 등과 같은 일부 영역에서만 일반아동과 비교, 유의한 차이를 보인다고 보고하였다(Lee & Sim, 2007; Lee et al., 2020). 반면 학령기 이상의 말더듬는 사람은 유의하게 높은 수준의 불안을 보였다(Kim et al., 2008; Kim et al., 2014; Ko & Kwon, 2010). 이처럼 국내의 연구 결과는 말더듬는 사람이 기질의 차이를 보인다고 보고하고 있으나 그 대상 연령대, 평가 영역에서의 제한으로 인하여 그 결과를 일반화하기에는 어려움이 있다.

이에 본 연구에서는 학령전기 말더듬아동의 기질과 관련된 연구에 대하여 양적 메타분석을 실시하여 일반아동과 말더듬아동 사이의 기질적 차이를 보다 체계적이고 통합적으로 살펴보고자 하였다. 또한 측정 방법 등에 따라서 차이가 있는지를 추가적으로 살펴보는 것을 통하여 추후 연구에서 말더듬아동과 일반아동 사이의 기질적 특성의 차이를 보다 민감하게 살펴볼 수 있는데 필요한 기초정보를 제공하고자 하였다.

본 연구에서는 학령전기 말더듬아동이 일반아동과 비교, 기질에서 차이를 보이는지에 대한 메타분석을 실시하였다. 국문 논문 1편, 영어 논문 22편, 총 23편을 대상으로 메타분석을 실시한 결과, 말더듬아동과 일반아동의 전반적인 기질에서는 차이가 나타났다. 또한 평가 방법에 따라서는 부모 보고와 행동 관찰에서는 두 집단 간 기질 차이가 유의하게 나타났으나 생리학적 측정에서는 유의한 차이가 나타나지 않았다. 기질 영역을 활동성, 반응성, 조절성, 부정적 정서 등 네 가지 영역으로 나누어 살펴본 결과, 활동성과 부정적 정서에서 유의한 차이가 나타났고 반응 성과 조절성에서는 유의한 차이가 나타나지 않았다. 이러한 결과를 보다 자세히 논의하면 다음과 같다.

우선, 학령전기 말더듬아동의 전반적인 기질이 일반아동과 비교하여 차이가 나타났는데 이는 기질과 말더듬의 관련성을 다시 한 번 나타내는 결과이다. 본 연구에서는 72개월 이하의 학령전기 말더듬아동과 일반아동을 대상으로 기질을 분석한 실험 연구를 대상으로 메타분석을 실시하였다. 연구 결과, 비록 학령전기 말더듬아동과 일반아동의 전반적인 기질 점수의 차이가 0.2 정도로 작은 수준이기는 하였으나 학령전기 말더듬아동이 일반 아동보다 유의하게 높은 전반적인 기질 점수를 보였다. 본 연구 에서는 상대적으로 나이가 어린 학령전기 아동만을 참여자로 한 논문을 대상으로 메타분석을 실시하였기에 본 연구의 결과는 기질적인 특성이 말더듬의 초기 발생과 관련이 있다는 점을 시사한다.

비록 기질이 말더듬의 시작과 관련이 있을 수는 있으나 추후 연구에서는 말더듬 시작 이후의 발전 양상에 기질이 어떠한 영향을 끼치는지 보다 자세히 살펴볼 필요가 있다. 예를 들어, 학령전기 말더듬아동일지라도 자신의 비유창성에 대하여 부정적인 생각과 태도를 갖을 수 있기에 기질적인 특성과 이와 같은 말더듬과 관련된 감정과 태도 그리고 적응 방식의 관련성을 살펴볼 수 있을 것이다. 특히 본 연구에서는 말더듬아동과 일반아동을 직접적으로 비교한 결과만 분석을 하였다. 예를 들어, Ambrose et al.(2015)은 말더듬이 지속된 아동, 회복을 보인 아동, 일반아동을 대상으로 기질을 비교하였으나 본 연구에서는 말더듬이 지속된 아동과 일반아동의 자료만을 대상으로 메타분석을 실시하였다. 이러한 자연회복과 기질의 관련성을 살피는 연구가 많아진다면 이러한 집단 간 차이를 메타분석을 통하여 살펴볼 수 있을 것이다. 더불어, 아동의 기질은 성에 따른 차이가 일부 있는 것으로 보고되었다(Else-Quest et al., 2006). 성은 자연회복과 관련이 있는 것으로 알려져있다. 이와 관련하여 본 연구에서는 성에 따른 기질 차이를 살펴보지 않았기에 후속 연구에서는 성과 같이 말더듬의 자연회복 및 발전 양상과 관련된 요소를 살펴볼 수 있을 것이다.

측정 방식에 따른 기질 차이의 양상을 살펴보면, 생리학적 측정에서는 집단 간 차이가 유의하지 않았으나 부모 보고와 행동 관찰에서는 그 차이가 유의하게 나타났으며 학령전기 말더듬아동의 측정치가 더 높게 나타났다. 특히 행동 관찰에서 집단 간 차이가 더 두드러지게 나타났는데, 이러한 결과는 말더듬아동은 일반아동과 비교, 일차적인 그리고 생리적인 특성에서의 차이는 두드러지지 않으나 이에 기반한 행동 반응 양식에서 차이가 크게 나타난다는 점을 시사한다. 이는 말더듬아동은 단지 생리적 특성으로 인하여 말을 더듬는다기보다는 생리적 특성, 적응적 특성 등의 종합적인 결과로 말을 더듬는다는 점을 시사한다. 하지만 이와 관련하여 후속 연구에서는 보다 다양한 환경에서 말더듬아동이 보이는 생리적인 반응을 측정하여 생리적 반응의 일관성 혹은 가변성을 살펴볼 수 있을 것이다. 이전의 여러 연구들이 말더듬아동의 운동 조절 능력 등이 일반아동과 비교, 그 변이성이 더 클 수 있다고 보고하였다(Olander et al., 2010; Subramanian & Yairi, 2006). 이와 유사하게 말더듬아동의 생리적 반응 역시 그 변이성 혹은 조절 능력에서 일반아동과 차이가 나타나는지 살펴볼 수 있을 것이다. 예를 들어, 자극의 강도 등에 따라서 말더듬아동과 일반아동의 생리적 반응성의 차이를 살펴볼 수 있을 것이다. 이와 더불어 특히 부모 보고의 경우, 말더듬에 대한 부정적인 인식으로 인하여 그 차이가 더 두드러지게 나타났을 가능성도 있다. 일반적으로 부모를 포함하는 다양한 집단이 말더듬에 대한 부정적인 고정관념을 가지고 있다(Crowe & Cooper, 1977; Lee, 2013; Sim, 2000; Woods & Williams, 1976). 이에 이러한 부정적인 고정관념으로 인하여 부모 보고로 측정한 경우, 말더듬아동과 일반아동의 기질 차이가 더 두드러지게 확인되었을 수 있다. 특히 국내 연구의 경우, 단 한 편이 분석 대상이었으며, 그 연구는 부모 보고에 의하여 기질을 측정하였다(Lee et al., 2020). 본 연구에서 분석되지 않은 다른 국내의 기질 연구 역시 대부분 부모 혹은 자기 보고에 의한 방식을 사용하였다(Kim et al., 2008; Kim et al., 2014; Ko & Kwon, 2010; Lee & Sim, 2007). 이에 다양한 방식을 사용하여 기질을 측정하고, 측정 방식에 따른 차이 등을 살펴보는 것을 통하여 보다 더 객관적인 기질 측정 방식을 개발할 수 있을 것이다.

또한, 말더듬아동은 특정 영역에서의 기질 차이가 더 두드러질 수 있기에 이를 적용하여 치료를 구성할 수 있을 것이다. 우선, 학령전기 말더듬아동은 일반아동보다 더 높은 수준의 활동성을 보였다. 이와 관련하여 일부 말더듬아동은 과다행동 혹은 주의력결핍 등과 관련된 문제를 보일 수 있으나 말더듬과 주의력 결핍 과잉행동장애가 같이 나타나는 빈도에 대해서는 정확히 알려져 있지 않다(Healey & Reid, 2003). 또한 본 연구 결과, 학령전기 말더듬아동과 일반아동의 활동성 차이의 크기는 0.3 이하로 작은 차이였기에 학령전기 말더듬아동의 활동성이 장애 수준은 아니지만 전반적으로 높은 수준이라는 점을 강조한다. 이와 관련하여 활동성과 말더듬 발생과의 관련성에 대해서는 많은 논의가 없었으나 우리는 이를 말더듬 중재에 적용할 수 있을 것이 다. 학령전기 말더듬아동 대상 간접 치료 방식 중 가장 일반적으로 적용되는 기법이 부모의 말속도 조절일 것이다(Guitar, 2014; Manning & DiLollo, 2018). 비록 부모의 말속도 조절이 많이 사용되기는 하지만 어떠한 양상으로 부모의 말속도 조절이 유창성을 증진시키는지에 대해서는 아직 명확히 밝혀지지 않았다 (Guitar et al., 1992; Lee et al., 2003; Meyers & Freeman, 1985; Miles & Ratner, 2001; Stephenson-Opsal & Ratner, 1988). 이와 관련하여 본 연구 결과를 임상에 적용하면 말더듬 아동과 부모의 상호작용에서 부모의 느린 말속도는 전반적으로 아동의 활동성을 안정화시켜 유창성이 증진될 가능성을 생각해볼 수 있다. 이에 후속 연구에서는 부모의 말속도 조절을 포함하는 치료 중 아동의 활동성 변화와 유창성 증진의 관련성을 보다 직접적으로 살펴볼 수 있을 것이다. 이를 통하여 기질 등에 기반한 보다 개별적이고도 효율적인 말더듬 중재 방법을 살펴볼 수 있을 것이다.

본 연구 결과, 학령전기 말더듬아동은 일반아동보다 더 부정적인 정서를 보였는데, 이는 심리적 특성을 학령전기 말더듬아동의 평가와 치료에 포함하여 한다는 점을 강조한다. 여러 국내외 연구들이 말더듬는 사람이 일반인과 비교, 높은 불안 수준을 보인다고 보고하였다(Craig et al., 2003; Iverach & Rapee, 2014; Kim et al., 2008; Kim et al., 2014; Ko & Kwon, 2010). 본 연구에서는 불안뿐 아니라 두려움, 화, 슬픔 등을 포함하는 전체적인 부정적 정서를 살펴보았으며, 연구 결과, 학령전기 말더듬아동이 일반아동보다 더 부정적인 정서를 보인다는 점을 확인하였다. 또한 전술한 활동성과 마찬가지로 효과 크기의 차이는 0.3 이하의 작은 편으로, 학령전기 말더듬아동의 부정적 정서는 장애 수준 정도는 아니었다. 그럼에도 불구하고, 학령전기 말더듬아동의 부정적 정서는 임상에서 매우 중요한 의미를 갖을 수 있는데 이는 학령전기 말더듬아동은 자신의 말더듬을 인식할 수 있기 때문이다. 즉, 학령전기 말더듬아동은 자신의 높은 부정적 정서 수준으로 인하여 자신의 말더듬뿐만 아니라 말더듬에 대한 주위의 반응을 부정적으로 해석하여 더욱 더 부정적인 말더듬에 대한 감정과 태도를 가지게 되었을 수 있다. 이에 아동이 자신의 말과 말더듬에 대하여 어떠한 인식을 가지고 있는지를 살펴보고 이러한 인식을 수정할 수 있는 중재를 포함하여야 할 것이다.

반면 반응성과 조절의 경우, 학령전기 말더듬아동과 일반아동 사이에 유의한 차이가 나타나지 않았다. 일반적으로 말더듬는 사람의 불안, 민감성, 완벽주의, 조절 및 반응 능력 등과 말더듬의 관련성이 지적되었다(Conture & Walden, 2012; Guitar, 2014; Jones et al., 2014b). 이와 관련하여 전술한 바와 같이 본 연구 결과, 학령전기 말더듬아동은 일반아동과 비교, 불안을 포함하는 부정적 정서에서 더 높은 수준을 보였으나 민감성, 조절 및 반응 등과 관련된 반응성과 조절에서는 학령전기 말더듬아동과 일반아동 사이에 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다. 이와 관련하여 Choi et al.(2013)은 말더듬아동과 일반아동 사이에 전반적인 행동 통제에서는 차이가 나타나지 않았으나 일부 말더듬아동은 일반아동과 비교, 행동 통제에서 차이를 보일 수 있으며 이러한 차이가 나타나는 경우 말을 더 더듬는다고 보고하였다. 이와 유사하게 Jones et al.(2014b) 역시 말더듬아동의 행동 조절 양식은 상황에 따라 일반아동과는 다른 양상으로 나타난다고 보고하였다. 이에 이러한 결과를 종합하면 비록 본 연구 결과, 학령전기 말더듬아동과 일반아동 사이에는 전반적인 반응성과 조절에서 유의한 차이가 나타나지 않았으나 학령전기 말더듬아동은 특정 상황 등에 따라 다른 반응과 조절 패턴을 보일 수 있다는 점을 시사한다. 이러한 영역에서의 기질적 특성이 두드러지는 아동에게는 이를 고려한 개별적인 임상적 절차를 제시하여야 할 것이다(Jones et al., 2014b).

본 연구에서는 국내 데이터베이스 세 곳, 해외 데이터베이스 두 곳을 이용하여 분석 대상 논문을 검색하였는데 추후 연구에서는 보다 다양한 데이터베이스를 활용한 검색을 실시할 수 있을 것이다. 본 연구에서 사용한 해외 데이터베이스는 PubMed와 MEDLINE으로 위 두 데이터베이스는 이전 말더듬 관련 메타분석 연구에서 주로 사용되었다(Craig & Tran, 2014; Herder et al., 2006; Nye et al., 2013). 하지만 이러한 데이터베이스 검색에는 제한점이 있을 수 있기에 본 연구에서는 말더듬아동 기질 관련 기존의 질적 리뷰 논문의 참고문헌을 사용하여 보완하고자 하였다. 그럼에도 불구하고, 본 연구에서 사용한 데이터베이스는 미국 위주의 결과였으며 최근에는 Google Scholar 등을 활용하여 메타분석도 실시하기에(Pigott & Polanin, 2020) 보다 다양한 데이터베이스를 활용하여 보다 더 전 세계적인 검색을 실시할 수 있을 것이다.

본 연구는 학령전기 말더듬아동과 일반아동을 대상으로 기질을 비교한 연구를 대상으로 메타분석을 실시하였다. 연구 결과를 종합하면, 말더듬아동은 일반아동과 비교하여 전반적인 기질에서 차이를 보인다는 점이 확인되었기에, 이러한 특성을 고려하여 말더듬아동의 평가와 치료를 구성하여야 할 것이다.