Effects of a Mapping Therapy Program for Patients with Broca’s Aphasia: Focus on Sentence Comprehension and Production
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Abstract
Purpose
This study investigated the effects of a mapping therapy program on sentence comprehension, sentence production, and spontaneous speech in adults with Broca’s aphasia.
Methods
Four adults with moderate to severe Broca’s aphasia participated in a single-subject design study consisting of a pre-assessment, 16 therapy sessions, and a post-assessment. A Korean-adapted mapping therapy program was applied, and outcomes were measured using sentence comprehension, sentence production, and spontaneous speech analysis.
Results
All participants showed improvements in sentence comprehension and production, with average increases of 13.1% and 34.3%, respectively. Improvements were also observed in grammaticality, mean length of utterance, and sentence complexity in spontaneous speech.
Conclusion
Mapping therapy effectively enhanced syntactic processing and grammatical accuracy and promoted generalization to spontaneous speech. These findings suggest its clinical value in language rehabilitation for individuals with Broca’s aphasia.
INTRODUCTION
실어증(aphasia)은 뇌 손상 이후 다양한 영역에서 어려움을 보이는 후천적인 언어장애로 특히 문장 수준의 처리 결함은 일상 의사소통의 효율성을 크게 떨어뜨린다. 최근 연구들은 실어증 환자의 문장 이해 및 문장 산출 장애가 단순한 어휘 수준의 손상이라기보다 통사 구조와 의미 정보의 통합 처리 장애와 밀접하게 관련됨을 보고하고 있다[1,2]. 브로카 실어증은 이러한 통합 처리의 어려움이 두드러지게 나타나는 대표적 유형으로 비유창성, 짧고 단순한 발화, 기능어 및 굴절 형태소의 생략, 복잡한 문장 구조의 이해와 산출 곤란을 특징으로 한다[2-4]. 이로 인해 환자들은 단어 수준에서는 비교적 보존된 수행을 보이더라도 문장 내 논항 구조와 통사적 관계를 적절히 구성하고 해석하는 데 제한을 경험하게 된다.
맵핑 치료(mapping therapy)는 Schwartz et al. [5]이 개발한 언어 치료 접근법으로 문장의 통사 구조와 의미역(thematic role) 간의 대응 관계를 명확히 인식하고 활용하도록 돕는 기법이다. 이 치료의 이론적 근거는 ‘맵핑 가설(mapping hypothesis)’ 에 있으며 실어증 환자가 의미 정보(예: 행위자, 대상)를 적절한 통사 틀과 연결하는 과정, 즉 맵핑에서 결함을 보인다는 점에 주목한다. 맵핑 치료는 초기에는 문장 이해 능력 향상을 목표로 개발되었으나 이후 연구들에서 문장 산출에도 긍정적인 영향을 미친다는 결과가 보고되었다[6]. 특히 통사 산출을 직접적으로 겨냥한 치료는 훈련 문장뿐 아니라 비훈련 문장으로의 전이 가능성을 보여주며 문장 구조의 정확성과 복잡성 향상에 기여하는 것으로 보고 있다[2,7].
맵핑 치료의 핵심 목표는 환자가 문장 내에서 명사구나 동사 등 각 구성 요소의 의미적 역할을 올바르게 파악하고 이를 적절한 통사 구조와 연결하도록 훈련하는 데 있다[5,8]. 이를 위해 치료 시 다양한 문장 유형을 단계적으로 제시하며 환자가 각 문장 내 의미역을 시각적·언어적으로 구분하고 올바른 문장 구조로 산출 및 이해할 수 있도록 지도한다[9]. 맵핑 치료에서는 다음과 같은 원칙과 절차를 적용한다. 첫째, 의미역-통사 구조 연결 강화를 위해 환자가 문장 내 명사구의 의미적 역할을 명확하게 인식하고 이를 적절한 어순과 형태소로 산출하도록 반복적으로 훈련한다[5]. 둘째, 시각 및 언어적 피드백을 제공하여 의미역을 색상, 기호, 도식 등으로 구분하여 시각적으로 제시하고 환자가 각 성분의 역할을 인식하도록 돕는다[10]. 셋째, 단계별 문장 구조 훈련을 통해 단순 능동문에서 시작하여 점차 수동문, 관계절 등 복잡한 문장 구조로 확장한다[9]. 치료 이후에는 학습된 문장 형태를 바탕으로 능동문을 수동문으로 또는 그 반대로 변환하는 연습을 하며 오류가 발생할 경우 즉각적인 피드백과 반복 연습을 통해 정확성을 높인다[6]. 즉 맵핑 치료는 환자가 문장 내 행위자와 대상 등의 의미역을 적절한 통사 틀에 배치하도록 반복적으로 훈련함으로써 문장 구조 조직화와 의미 해석 능력을 동시에 강화할 수 있는 중재로 이해될 수 있다.
국내에서는 실어증 환자를 대상으로 명사 및 동사 중심의 치료 접근, 문장 이해 향상, 문법 형태소 산출을 목표로 한 다양한 중재 연구들이 보고되어 왔다. 이러한 연구들은 주로 어휘 수준 또는 특정 문법 요소의 산출과 이해 능력 향상에 초점을 두고 있으며 중재를 통해 언어 수행의 일부 측면에서 유의한 향상을 확인하였다. 그러나 이러한 선행 연구들은 대개 특정 품사의 인출률을 높이거나 전반적인 담화 특성을 파악하는 데 집중되어 있다. 문장 수준의 중재에서도 논항 구조의 이론적 배경은 다루어졌으나 문장 성분 간의 의미역(semantic roles)을 논리적으로 연결하고 구조화하는 '맵핑(mapping)' 과정을 직접적인 중재 전략으로 채택한 연구는 여전히 부족한 실정이다. 또한 중등도 이상의 브로카형 실어증 환자를 대상으로 문장 이해와 산출 능력을 함께 고려한 연구는 제한적으로 이루어져 왔다. 문장 수준의 언어 처리에서는 문장 구조와 의미역 간의 맵핑 능력이 핵심적인 역할을 하므로 이러한 통합적 처리 능력을 중재하는 접근이 필요하다. 따라서 본 연구에서는 중등도 이상의 브로카형 실어증 환자를 대상으로 문장 구조와 의미역 처리 능력을 통합적으로 다루는 맵핑 기반 중재를 적용하고 문장 이해와 산출 능력의 변화를 함께 살펴보고자 한다.
MATERIALS AND METHODS
연구 대상
본 연구는 한국어를 모국어로 하며 브로카 실어증(Broca’s aphasia)으로 진단받아 재활 치료를 진행 중인 성인을 대상으로 하였다. 연구 대상자 선정 기준은 다음과 같다. 첫째, 파라다이스 한국판 웨스턴 실어증검사 개정판(paradise Korean version of the Western aphasia battery-revised) [11]을 통해 브로카 실어증 유형(Broca’s aphasia type)으로 분류된 자, 둘째, 실어증 지수(aphasia quotient [AQ])가 0점 이상 76점 미만으로 중등도(moderate) 이상으로 분류되지 않고, 셋째, 시각 및 청각에 문제가 없으며, 넷째, 타 기관에서 언어재활을 받지 않는 자를 기준으로 한다.
위 기준에 따라 선별된 연구 대상자는 총 4명이며 각 대상자의 연령, 성별, 진단명, 실어증 지수(AQ), 발병 후 경과 기간(post onset time), 우세손(dominant hand), 교육기간(년)은 Table 1에 제시하였다.
Characteristics of the four participants
중재 프로그램 구성
본 연구에서는 한국어 구조에 적합하도록 변형된 맵핑 치료 프로그램의 전체적 틀에 따라 국립국어원[12]의 한국어 학습용 어휘 목록 중 고빈도 어휘를 중심으로 단계별 목표 문장을 구성하였다. 이후, 대상자의 실어증 지수(AQ) 및 잔존 언어 능력을 고려하여 개별화된 맵핑 치료 중재 프로그램을 구성하고 임상 경력 5년 이상의 언어 치료 전공 석사 이상 1급 언어재활사 5인을 대상으로 문장의 내용 타당도(content validity) 및 중재 수준에 대한 타당도 검증을 실시하였다. 이 과정에서는 Fehring [13]의 타당도 검증 절차를 참고하였으며 각 문항에 대한 가중 평균이 0.75(‘약간 적절’ 수준) 이하로 평가된 경우 응답자의 의견을 반영하여 문장 및 중재 수준을 수정하였다. 최종 선정된 한국형 맵핑 치료 중재 프로그램의 단계와 예시 문장 목록은 Appendix 1에 제시하였다.
중재 프로그램 실시
중재 전 사전 평가에서는 차근차근 배우는 우리 아이 일상 말하기[14] 중, 3~4세용 일상 그림 ‘이 닦기’ 1장과 5~6세용 일상 그림 ‘설거지하기’ 1장을 활용하여 그림 설명하기 과제를 통해 대상자의 자발화를 수집하였고 문장 이해 및 산출 능력 평가를 위해 한국어 문법 체계에 맞게 재구성한 한국형 맵핑 치료 프로그램을 토대로 연구자가 직접 설계한 문장 이해 및 산출 과제를 사용하였다.
중재는 문장 이해와 문장 순으로 진행하도록 하였으며 한글단어카드와 그림카드를 사용하였다. 카드 제시는 그림보다는 단어카드를 우선적으로 사용하였으며 대상자가 단어 읽기에 어려움을 보일 경우 그림카드를 함께 제시하도록 하였다. 제시된 그림카드는 맵핑 치료 프로그램의 단계나 수준에 관계없이 행위자, 대상, 행위로 구분하여 총 3컷만 활용하였으며 그림은 OpenAI의 생성형 인공지능(ChatGPT 4.0; OpenAI, San Francisco, CA, USA) 이미지 생성 기능을 통해 연구자가 직접 제작하였다.
문장 이해 중재
문장 이해 중재는 음성으로 제시된 문장을 듣고 해당 문장을 구성하는 행위자, 대상, 동작 간의 관계를 이해했는지 확인하는 방식으로 진행되었다. 치료사가 목표 문장을 음성으로 2회 제시한 후(1회차에 전체 단어카드 제시, 2회차는 느린 속도로 재제 시), 단어카드(필요시 그림카드 병행: 행위자/대상/행위)를 제시하고 질의와 응답을 통해 핵심 논항과 동작을 확인하였다. 1차 질문은 동사 중심(“~가 ~를 어떻게 했나요?”), 2차 질문은 행위자/대상 확인(“누가/무엇을?”)으로 진행하였다. 무반응 또는 오반응 시에는 한글카드를 제시하며 모델링 및 모방을 유도하고 수정 모델 후 재시도, 자가교정 유도(선택지 제시), 시각적 단서 재제시의 순으로 촉진하였다. 반복 단계에서는 카드를 치운 뒤 문장을 한 번 더 들려주고 동일 절차를 1회 반복하였다.
문장 산출 중재
문장 산출 과제는 언어재활사가 제시한 주어-목적어-서술어 카드를 바탕으로 대상자가 의미적으로 완성된 문장을 산출하도록 유도하는 방식으로 진행되었다. 문장 이해 활동에서 사용한 동일 문장을 활용하되 최종 목표는 자발 산출로 두었다(필요시 반복, 부분 따라 말하기 허용). 절차는 1) 전체 문장 음성 제시(자연스럽고 정확한 속도), 2) 시각 자극 제시(한글카드: 일반적으로 동사-주어-목적어-조사 순으로 읽으며 제시; 형용사, 관형절 등은 조사 전에 제시), 3) 문장 생성, 읽기의 순서로 진행하였다. 자발 산출이 어려운 경우 오류 유형에 따라 단계별로 1) 단어 유도, 2) 문장 틀 제공(“누가→무엇을→했어요”), 3) 조사 붙이기 유 (‘가/를’ 선택 등), 4) 모방 말하기→자발 반복을 적용하였다. 산출은 맞았으나 카드 배열 오류가 있을 때는 “말→카드 연결” 훈련으로 자신의 발화를 카드 순서로 재구성하도록 돕거나 부분적 촉진(일부 카드만 제시)으로 완성을 유도하였다. 초기에는 2~3장 카드로 순서 맞히기부터 시작해 점차 카드 수를 늘렸다.
중간 모니터링 평가
사전, 사후 평가에 사용된 문항 중에서 난이도 수준별로 이해 과제 5문장, 산출 과제 5문장을 선별하였다. 선별된 문장은 국립국어원 고빈도 어휘 목록(빈도 기준 충족 어휘)으로 핵심 어휘를 대체, 조정하여 표준화된 중간 모니터링용 문장 세트를 구성하였다. 본 평가는 각 단계 전환 직전에 시행하여 중재의 적절성과 목표 수준 도달 여부를 판정하는 용도로 사용하였으며 대상자의 수행 양상에 따라 1~2회(개별화)로 실시하였다.
사후 평가 및 자발화 분석
자발화 분석
사전 평가와의 비교 가능성을 확보하기 위해 동일 자료인 차근차근 배우는 우리 아이 일상 말하기[14] 중 3~4세용 일상 그림 ‘이 닦기’ 1장과 5~6세용 일상 그림 ‘설거지하기’ 1장을 사후 평가에서도 동일하게 제시하였다. 자극 자료와 제시 절차를 동일화함으로써 중재 전후 자발화 산출의 변화가 자료 차이가 아닌 중재 효과에 기인했음을 확인할 수 있도록 하였다.
중재 전후 문장 처리 능력 평가 과제
사후 평가는 사전 평가와 동일한 내용으로 실시하였다. 동일 검사자가 사전과 같은 자극을 같은 제시 순서와 지시문으로 제시하였고 채점 기준과 분석 절차 또한 사전과 동일하게 적용하였다. 이를 통해 조건 차이에 따른 영향 가능성을 최소화하고 관찰 된 차이가 중재 효과에서 기인했음을 검증하고자 하였다.
분석 방법
본 연구에서는 각 대상자별로 주요 언어 처리 항목(핵심 논항 구조, 복잡구문처리, 피동/강조구문 등)에 대해 사전(pre)-중 (mid 1, mid 2)-사후(post) 점수 변화를 측정하였다. 수집된 점수는 엑셀 프로그램을 사용하여 각 항목별, 대상자별 시간대별 점수 변화를 표로 정리하였으며 이를 바탕으로 선그래프와 막대그래프를 작성하여 점수 추이와 중재 효과를 시각화하였다. 이해와 산출 영역은 문항 수와 만점 기준이 상이하므로 각 영역의 획득 점수 합을 만점 합으로 나누어 백분율(%)로 환산하였다. 이러한 변환을 통해 영역 간 수행 변화를 정량적으로 비교할 수 있도록 하였다. 통계적 검정보다는 각 대상자의 변화 패턴과 경향성을 심층 분석하는 데에 중점을 두었으며 정량적 수치와 함께 그래프를 통하여 변화의 특성을 직관적으로 파악할 수 있도록 하였다. 특히 언어 기능별 문법적 구조, 의미 정확성 등 구체적인 항목에 대하여 변화를 개별적으로 살피고 맵핑 치료가 대상자의 언어 능력에 미친 효과를 서술 및 해석하였다. 이와 같은 분석 방법을 통해 결과의 신뢰성을 보완함과 동시에 대상자 특성에 맞는 맞춤형 재활 효과를 세밀하게 평가할 수 있었다.
자발화 분석은 담화 수준에서 언어 능력을 반영하는 중요한 평가 방법으로 어휘, 통사, 의미 처리 등 다양한 언어 요소를 동시에 반영할 수 있다[15]. 또한 실어증 환자의 자발화는 문장뿐 아니라 단어 수준의 산출이나 불완전한 발화를 포함하므로 발화 단위의 정의와 분석 기준을 명확히 하는 것이 중요하다[16]. 본 연구에서는 이러한 선행 연구를 바탕으로 발화를 휴지(pause)와 억양 단위를 기준으로 구분하였으며 단어 수준의 산출이나 문법적으로 완전하지 않은 발화도 하나의 발화로 포함하였다. 다만 이러한 발화는 문법성 분석에서 문법적으로 완전한 발화로는 간주하지 않았다. 자발화 분석은 사전과 사후 두 시점에서 각각 1회씩 자료를 수집하여 실시하였다. 동일한 조건에서 발화를 유도하여 녹음 및 전사하였고 전사본을 발화 단위로 구분하여 분석하였다. 주요 분석 지표는 문법성(grammaticality), 평균 발화 길이(mean length of utterance; MLU), 문장 유형 및 구조의 다양성이었다. 문법성은 각 발화를 단위로 하여 문장 내 조사(‘을/를’, ‘이/가’, ‘은/는’, ‘에’, ‘에서’)의 출현 여부와 종결형(‘–다’, ‘–요’, ‘–습니다’)의 사용 여부를 기준으로 판정하였다. 즉, 조사나 종결형 중 하나 이상이 포함된 발화를 문법적으로 완전한 문장으로 간주하여 전체 발화 수 대비 문법적 발화의 비율(%)을 산출하였다. 이 지표는 대상자의 자발화가 형태적으로 얼마나 완전한 구조를 갖추었는지를 반영한다. 평균 발화 길이는 각 발화의 어절 수를 기준으로 총 어절 수를 총 발화 수로 나누어 산출하였다. MLU는 발화 복잡도와 문장 구성의 확장 정도를 반영하는 대표적인 지표로 본 연구에서는 사전/사후 간 변화량을 통해 문장 구성 능력의 향상 여부를 분석하였다. 이와 같은 분석 절차를 통해 구조화된 과제 수행에서 나타난 변화가 실제 자발적 발화에서도 일반화되는지를 확인하고 맵핑 치료 프로그램이 대상자의 언어 능력 전반에 미친 효과를 다각도로 평가하였다.
RESULTS
문장 이해 능력의 변화
본 연구에서 맵핑 치료 프로그램을 적용한 결과, 브로카 실어증 환자들의 문장 이해 능력은 전반적으로 향상되는 경향을 보였다(Figure 1). 이해 영역 전체 평균은 사전 52.2%에서 사후 65.3%로 약 13.1% point 상승하였으며 전체 측정치-피험자 조합의 83%에서 향상이 관찰되었다(Table 2, Figure 1).
Changes in pre- and post-intervention comprehension scores by participant.
Percentage change in sentence comprehension by task
하위 영역별로 살펴보면 ‘핵심 논항 구조 이해’ 과제는 평균 12.0% point의 향상(4명 전원 향상)을 보였고 ‘복잡구문처리 이해’ 과제는 평균 15.6% point의 상승(3명 향상)이 나타났다(Table 2). 또한 훈련되지 않은 구조인 ‘피동/강조구문 이해’에서도 평균 25.0% point의 향상(3명 향상)이 확인되었다(Table 2).
문장 산출 능력의 변화
맵핑 치료 프로그램 적용 후 문장 산출 능력에서 전반적인 향상이 나타났다(Figure 2). 대상자 평균 기준에서 산출 영역 전체 평균은 사전 40.9%에서 사후 75.15%로 약 34.3% point 상승하였다. 또한 네 개의 산출 과제와 네 명의 대상자를 기준으로 총 16개의 과제-피험자 조합 중 15개(93.8%)에서 향상이 관찰되었다(Table 3, Figure 2). 세부 산출 과제 4개 영역의 평균을 기준으로 할 때 전체 평균은 38.7%에서 74.1%로 증가하여 약 35.4% point의 향상이 나타났다(Table 3).
Changes in pre- and post-intervention production scores by participant.
Percentage change in sentence production by task
문장 산출의 하위 영역을 살펴보면 모든 영역에서 사전 검사 대비 향상이 확인되었으며 특히 복잡구문처리와 조사 사용에서의 개선 폭이 두드러졌다(Table 3). 먼저, 문법적 구조 산출은 사전 59.0%에서 사후 83.3%로 24.3% point 향상되었다. 이와 함께 복잡구문처리 산출은 사전 14.6%에서 사후 62.5%로 47.9% point로 가장 큰 향상을 보였다. 또한 의미적 정확성은 사전 49.3%에서 사후 77.1%로 27.8% point 상승하였다. 중재 후 문장 내 핵심 논항 간의 의미 관계가 보다 명확히 표현되었고 논항 간 불일치나 생략 오류가 감소하여 의미 구성과 구문 표현 간의 정합성이 회복된 모습을 보였다. 마지막으로, 조사 사용은 사전 31.9%에서 사후 73.6%로 41.7% point 향상되었으며 특히 주격 및 목적격 조사 혼용 오류가 현저히 감소하였다.
자발화 분석을 통한 전이 효과
맵핑 치료 프로그램 적용 후 자발화 분석 비교 결과 전체적으로 문법성(grammaticality), 평균 발화 길이(MLU), 문장 유형의 다양성이 모두 향상되는 양상을 보였다(Table 4).
Summary of spontaneous speech analysis pre- and post-mapping therapy
세부적으로는 문법 구조 측면에서 사후에는 주어-서술어 일치가 보다 안정적으로 나타났고 연결어미나 종속절을 포함한 복합문 사용이 증가하였다. 의미 정확성에서는 문장 내 어휘 선택이 상황에 더 적절하게 이루어졌으며 모호하거나 불완전한 표현의 빈도가 감소하였다. 조사 사용은 사전 평가 시 조사 유형에 상관없이 ‘은/는’, ‘이/가’, ‘을/를’ 등의 누락이 빈번하였으나 사후에는 조사 결합이 정확해지고 형태적 변별이 향상되었다. 또한 복잡구문처리에서도 부사절, 목적절, 인과/순서 관계 표현이 증가하여 문장 간 연결의 통사적 일관성이 개선되었다.
DISCUSSIONS
본 연구는 맵핑(mapping) 치료 프로그램이 성인 실어증 대상자의 문장 이해, 문장 산출, 자발화 능력에 미치는 영향을 분석하고 훈련된 문장 구조 외에서도 전이 효과(generalization) 가 나타나는지를 확인하기 위해 수행되었다. 연구 결과 세 영역(문장 이해, 문장 산출, 자발화) 모두에서 사전보다 사후에 향상된 수행이 확인되었다.
먼저, 맵핑 치료 후 문장 이해 영역에서 대상자들은 문장 내 어순, 조사, 주어-목적어-서술어 간의 논리적 관계를 보다 정확히 파악하는 양상을 보였다. 사전 검사에서는 문장의 의미를 주로 어휘적 단서나 문장 순서 정보에 의존하여 부분적으로 이해하는 경향이 나타났으나 사후에는 문장의 통사적 구조를 근거로 문법적 관계를 해석하는 능력이 향상되었다. 특히 치료 중 반복적으로 제시된 주어-서술어 구조와 목적어-조사 대응 관계를 통해 각 문장 구성 요소의 역할을 구문적으로 파악하는 능력이 강화되었다. 이러한 변화는 훈련된 문장 구조 내에서 대상자가 단순한 어휘 연결이 아니라 조사와 어순에 기반한 의미 해석 전략을 습득했음을 의미한다. 이는 Schwartz et al. [5]의 맵핑 치료의 기본 이론과 실어증 환자의 담화 및 문장 처리에서 통사적 정보 활용 능력이 증가할수록 문장 이해 수행이 향상된다고 보고한 Thompson and Shapiro [9]의 연구와도 일치하는 결과이다. 즉 맵핑 치료는 의미적 역할(semantic role)과 구문적 위치(syntactic position)의 대응 관계를 명확히 하여 대상자가 문장의 표면 어순이 바뀌더라도 문법적 관계를 통해 의미를 추론할 수 있도록 도왔다. 결과적으로 실어증 대상자는 문장을 이해할 때 어휘적 의미 중심의 처리에서 구조 중심의 처리로 전환하였으며 이는 맵핑 접근이 통사적 정보 처리를 활성화시켜 문장 이해 능력을 실질적으로 개선한 결과로 해석된다.
문장 산출 영역에서도 유의한 변화가 나타났다. 사전에는 단어 나열 중심의 비문 형태(예: “칫솔 치약 짜고.”, “물 뱉어요.”)가 다수 관찰되었으며 주어, 목적어의 생략과 조사의 오류, 문장 내 어순 혼란이 자주 나타났다. 이러한 발화들은 의미 전달은 가능했으나 문법적 구조가 불안정하고 통사적 역할(누가, 무엇을, 어떻게)이 명확히 드러나지 않는 경우가 많았다. 사후에는 훈련 과정에서 반복적으로 연습한 주어-서술어-목적어 구조와 조사 결합 규칙이 문장 산출 시 안정적으로 적용되었다. 예를 들어 “칫솔에 치약을 짜고 이를 닦아요.”, “컵에 물을 따르고 헹궈요.” 등과 같은 발화에서 조사 ‘을/를’, ‘에’의 사용이 정확해졌으며 문장의 기본 어순이 유지된 채로 통사적 관계가 명확히 드러나는 문장 구성이 가능해졌다. 이러한 변화는 맵핑 치료를 통해 대상자들이 문장 내 요소들의 기능적 관계를 인식하고 조합하는 전략을 습득했음을 의미한다. 특히 한국어의 특성상 조사 생략이 허용될 수 있음에도 불구하고 중재 이후 조사 사용의 정확성이 일관되게 향상된 점은 단순한 언어 선택의 변화가 아니라 통사적 처리 능력과 의미-구문 매핑 능력의 회복을 반영하는 결과로 해석된다. 또한 문법적 종결형 사용의 안정화와 평균 발화 길이(MLU)의 증가는 문장 단위의 조직화 능력이 강화되었음을 보여준다. 이는 평균 발화 길이(MLU)가 문법적 복잡성과 밀접하게 관련되며 문장 구성 능력을 반영한다는 Gordon [15]의 결과와 부합하며 본 연구에서도 문법적 정확성의 향상과 MLU 증가가 동시에 나타났다는 점에서 이를 지지한다. 또한 사후 산출에서는 문법적 종결형(‘-다’, ‘-요’)의 사용이 일관적으로 나타났고 시제 표현이나 서술어 형태의 오류가 감소하였다. 이는 단어 수준의 단순 산출에서 벗어나 문장 단위의 형태적, 통사적 조직화 능력이 강화된 결과로 해석된다. 평균 발화 길이(MLU)의 증가 역시 이러한 구조적 확장의 반영으로 문법적 오류 없이 문장 내 정보량이 증가함을 보여준다. 결과적으로 맵핑 치료는 실어증 대상자가 훈련된 기본 문장 구조를 활용하여 의미적 정확성과 문법적 완결성을 동시에 향상시키는 산출 전략을 내면화하도록 도왔다. 이는 단어 선택의 향상보다 문장 구성 규칙의 습득과 적용이 산출 개선의 핵심 요인임을 시사한다.
마지막으로, 자발화 분석을 통해 훈련 과제 외 상황에서도 전이 효과가 확인되었다. 사후 자발화에서는 문법성, 문장 길이(MLU), 문장 유형의 다양성이 모두 향상되었으며 문법 구조의 완결성, 의미 정확성, 조사 사용의 정확도, 복잡구문 처리 능력이 전반적으로 개선되었다. 이는 실어증 대상자가 맵핑 치료를 통해 습득한 구문, 의미 연결 원리를 실제 발화 상황에 적용한 결과로 훈련 효과가 과제 수행을 넘어 자연스러운 자발적 발화로 일반화된 것이다. 대상자별로 보면 A와 B는 발화 복잡도(MLU) 측면에서, C와 D는 문법성과 의미 정확성 측면에서 뚜렷한 향상을 보였다. 특히 대상자 B는 복합문 산출과 문장 연결 표현의 증가로 중재 효과가 가장 크게 나타난 사례였으며 대상자 D는 문법성(55.17%→100%)과 MLU(2.14→4.32)가 모두 크게 향상되어 문법, 의미 통합적 전이 효과가 가장 뚜렷하게 나타났다. 이러한 결과는 맵핑 접근이 단순한 언어 형태의 학습을 넘어 의미-구문 간 대응(mapping)을 강화함으로써 언어 구조를 내면화시키고 훈련된 문장 유형뿐 아니라 자발화 전반의 통사, 의미 처리 능력을 향상시키는 효과적인 중재임을 보여준다. 이러한 결과는 자발화가 어휘, 통사, 의미 처리 능력을 통합적으로 반영하는 평가 지표이며 실제 언어 사용 능력을 가장 잘 반영한다고 보고한 Gordon [15]의 연구와 일치하며 브로카 실어증 재활에서 구조 중심 치료 접근이 문장 생산 능력 및 일반화에 유의미한 긍정적 영향을 미친다는 기존 연구[17] 결과와도 부합한다. 또한 Stark et al. [16]은 자발화 분석이 실어증 환자의 담화 수준 변화를 평가하는 데 중요한 지표임을 강조하였으며 본 연구에서 확인된 전이 효과 역시 이러한 담화 수준 변화로 해석될 수 있다.
본 연구는 브로카 실어증 환자 4명을 대상으로 맵핑(mapping) 치료 프로그램의 효과를 탐색한 단일 사례 설계 연구로 문장 이해, 문장 산출, 자발화 영역 전반에서 사전 대비 사후에 긍정적인 변화를 확인하였다. 특히 조사와 문법적 종결형 사용을 중심으로 한 문법적 완결성의 향상과 평균 발화 길이(MLU)의 증가는 대상자가 문장을 단순한 어휘 나열이 아닌 구조적 단위로 계획하고 산출하게 되었음을 시사한다. 이는 맵핑 치료가 의미적 역할과 구문적 구조 간의 대응 관계를 강화함으로써 훈련된 문장 과제를 넘어 자발화 전반으로 일반화되는 전이 효과를 유도할 수 있음을 보여준다.
그러나 본 연구는 대상자 수가 4명으로 제한된 단일 사례 연구라는 점에서 결과의 일반화에는 신중함이 요구된다. 사례 연구의 특성상 언어 손상 정도, 인지 기능, 발병 후 경과 기간 등 개인 간 차이를 통제하지 못하였으며 모든 대상자가 중등도(moderate) 이상 브로카 실어증으로 구성되어 있어 다양한 중증도나 다른 실어증 유형으로의 확대 해석에는 한계가 있다. 향후 연구에서는 대상자 수와 유형을 확대하고 다양한 AQ 범주를 포함한 비교 연구를 통해 맵핑 치료 효과의 통계적 타당성을 검증할 필요가 있다.
또한 자발화 자료는 공통된 그림 자극을 사용하여 수집하였으나 발화량, 과제 참여 태도, 피로도 등 환경적, 개인적 변인을 완전히 통제하기에는 한계가 있었다. 이에 따라 향후 연구에서는 자발화 수집 절차와 발화 유도 방식을 보다 표준화하고 담화 수준에서의 언어 사용을 포함한 체계적인 분석을 병행함으로써 자발화 자료의 신뢰도와 타당도를 높일 필요가 있다. 더불어 본 연구에서는 문법성을 조사와 종결형 사용 여부를 중심으로 판단하고 평균 발화 길이(MLU)를 어절 단위로 산출하였기 때문에 형태소 수준의 오류 유형이나 담화 구조, 의미적 연결성에 대한 세밀한 분석에는 제한이 있었다. 향후에는 언어 산출 변화의 양상과 질을 보다 정밀하게 검증할 필요가 있다.
아울러 본 연구는 중재 기간과 세션 수의 제약으로 인해 치료 효과의 장기적 유지 여부를 확인하지 못하였으며 자연 회복이나 기존 언어 치료의 영향과 맵핑 치료의 고유 효과를 명확히 분리하는 데에도 한계가 있었다. 따라서 향후 연구에서는 장기적인 추적 평가와 통제 집단 설계를 병행하여 맵핑 치료의 지속 효과와 중재 효과를 보다 엄밀하게 검증할 필요가 있다.
종합하면 본 연구는 제한된 사례 수에도 불구하고 맵핑 치료가 문법 구조, 조사 사용, 평균 발화 길이 및 자발화 전반의 구조적 조직화를 향상시키는 데 효과적인 중재임을 보여주었다는 점에서 임상적 의의를 지닌다. 이러한 결과는 브로카 실어증 재활에서 구조 중심 접근이 문장 이해와 산출뿐 아니라 실제 자발적 의사소통으로까지 일반화될 수 있음을 시사하며 향후 대상자 특성에 기반한 맞춤형 문장 중재 전략 수립과 맵핑 치료의 핵심 중재 모델로서의 확장 가능성을 뒷받침하는 근거를 제공한다.
Notes
Ethical Statement
The study was approved by the Institutional Review Board of Daegu University (1040621-202311-HR-097).
Acknowledgements
This study is based on the first author’s master’s thesis submitted to Daegu University in 2026. The authors thank the patients who contributed to this study.
Declaration of Conflicting Interests
There are no conflict of interests.
Funding
N/A
Author Contributions
Conceptualization: Do Yeong Park. Data curation: Do Yeong Park. Formal analysis: Do Yeong Park. Investigation: Do Yeong Park. Methodology: all authors. Project administration: JungWan Kim. Supervision: JungWan Kim. Validation: JungWan Kim. Visualization: Do Yeong Park. Writing-original draft: Do Yeong Park. Writing-review & editing: JungWan Kim. Approval of final manuscript: JungWan Kim.
