Background

세계 보건기구(World Health Organization, WHO)에 따르면, 전 세계적으로 약 4억 6천6백만 명의 사람들이 청력손실을 갖고 있다(WHO, 2019). 청력손실로 인하여 난청인들은 1차적으로 의사소통의 어려움을 보고할 수 있고, 2차적으로는 고용 제한, 우울, 사회적 고립, 삶의 질 감소의 어려움이 발생하기 때문에(Davis et al., 2007) 전문가의 관리가 필수적이다.

난청의 치료와 재활 중 가장 대표적인 방법은 보청기의 처방이다. 그러나 청각학의 선진국으로 알려진 미국에서도 난청 환자들 중 30.2%만이 보청기를 소유하고 있으며(Abrams & Kihm, 2015), 영국 또한 난청 환자 중 약 20%만이 보청기를 소유하고 있다(Kochkin, 2009). 게다가 보청기를 소유한 환자들 중 약 15~30%는 지속적으로 보청기를 착용하고 있지 않다(Kochkin, 2009). 많은 난청인들이 보청기를 받아들이지 못하거나 꺼려하는 주된 이유는 보청기 착용 후에도 여전히 소음 속 상황에서 말소리를 이해하기 어렵기 때문이다(Banh et al., 2012). 이는 재활에 대한 관점에서 보청기의 착용만으로는 난청인의 의사소통의 불편함을 해소하기에 한계가 있음을 시사한다. 따라서 많은 임상가들과 연구자들은 보청기를 포함한 다양한 청각 보조기기의 정확한 처방과 더불어 체계적인 청능훈련이 수반되어야 함을 주장하고 있다.

국내에서도 청각장애의 조기 발견 및 재활, 보청기 및 인공와우 등의 청각 보조기기의 기술적 발전으로 고심도 난청인도 정상적인 언어 습득 및 언어 발달의 가능성이 높아짐에 따라 청능훈련의 중요성 또한 관심이 높아지고 있다(Jang, 2007). 이에 따라 국내 실정 및 한국어의 특성을 고려한 다양한 청능훈련 도구의 개발이 활발히 이루어지고 있지만, 아직 개발된 도구의 효과 검증에 대한 파일럿 데이터만 다수 존재하고 임상에 직접적으로 적용하여 구체적인 이득을 보고한 연구들은 매우 드물다. 게다가 청능훈련을 시행하고 이에 대한 효과를 자료 기반으로 종합적으로 분석한 문헌 또한 제한적이다. 따라서 본 종설에서는 20년 넘게 축적된 한국어 데이터 기반의 청각재활에 관한 체계적 문헌 검색을 통해 난청인의 청능훈련의 효과에 대해 확인하고 이를 바탕으로 향후 청능훈련 프로그램 개발과 적용에 대한 연구 방향을 제언하고자 한다.

Research aims

체계적 문헌 고찰이란 주어진 연구 문제에 답하기 위해 사전에 지정된 적격성 기준들을 충족하는 모든 경험적인 증거를 확인하고 평가하며 종합하는 과정이다(Berman & Parker, 2002). 이에 본 종설에서는 난청인들을 위한 효과적인 청능훈련에 대해 체계적 문헌 고찰을 목표로 다음의 네 가지 절차에 따라 분석하고 논의하였다. 첫째, 1998년부터 2019년 4월까지 출간된 청능재활과 청능훈련에 대한 연구 동향을 검색하고 분석한다. 둘째, 청능훈련의 일반적인 특성과의 연관성, 훈련의 효과에 대하여 보고된 문헌들을 중심으로 세부적으로 분석한다. 셋째, 분석 논문들의 청능훈련을 위한 도구와 그에 대한 구성 항목들을 면밀히 조사한다. 넷째, 향후 난청인을 대상으로 한 청능훈련 프로그램 개발과 적용에 대한 기초 자료를 제공한다.

Methods of data extraction

데이터 추출, 데이터 분석, 데이터 포함 및 제외 기준의 방법은 체계적 문헌 고찰의 과정 내에서 사전에 지정되고 문서화하였다. 즉, Participants, Intervention, Control, Outcomes, Study design (PICOS) 기준을 적용하여(Henshaw & Ferguson, 2013) 문헌 분류를 진행하였으며(Table 1), 기준에 부합하지 않는 문헌은 제외하였다. 이러한 기준의 적용은 자료 수집 전 명확하게 정의되어 검토 과정의 투명성을 제공할 수 있다(Henshaw & Ferguson, 2013). 또한 체계적 문헌 고찰 과정의 세부 사항은 Moher et al.(2009)의 ‘Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses 2009 Flow Diagram’을 참고하여 작성하였다.

Table 1.

PICOS criteria for inclusion

Study identification

본 연구는 국내 보장구의 처방과 상관없이 난청인들을 대상으로 시행한 청능훈련과 관련된 연구만을 선정하고 수집하였다. 구체적으로 문헌 선정을 위해 국내 4개의 대표적 전자 데이터 베이스인 ‘한국학술정보시스템(KISS)’, ‘국회전자도서관’, ‘구글 학술검색’, ‘네이버 학술정보’에서 참고 문헌들을 검색하였다. 검색어는 관련 문헌에서 표현하는 용어를 통해 선정하였다. 예를 들어 사용된 검색어는 ‘청능훈련/재활’, ‘청각훈련/재활’, ‘보청기 훈련/재활’, ‘청각보조기기 재활’, ‘인공와우 재활/훈련’을 적절히 조합하여 적용하였다.

문헌들의 출간 기간은 전 세계적으로 청능훈련에 대한 구체적인 기반을 구축하고 제시한 Foundations of Aural Rehabilitation (Tye-Murray, 1998) 서적의 출간연도를 기준으로 문헌의 출판 연도를 1998년부터 2019년 4월까지로 제한하였으며, 본 연구의 목적에 맞게 일반적인 인식 수준과 환경이 문화적 차이에 의해 다를 수 있는 국외 거주자를 대상으로 한 국외학술지 및 국외서적은 배제하였다. 본 문헌 고찰에서 적용한 기준들은 Table 2에 정리하였다.

Table 2.

Selection criteria for papers mentioned auditory training effect

Screening

4개의 전자 데이터 베이스 검색 엔진의 결과를 통하여 총 418개의 문헌이 관련 논문으로 검색되었다. 2019년 4월까지의 자료를 검색하기 위해 2019년 5월에도 추가 자료를 검색하였지만, 추가적인 자료를 검색할 수 없었다(Identification level; Figure 1).

Figure 1.

Flow diagram of the study identification, eligibility, and inclusion process. PICOS: Participants, intervention, control, outcomes, study design, OCMs: outcomes.

스크린 과정에서 중복 문헌들(n = 160)을 제거한 후 잠재적으로 관련이 있는 258개의 문헌을 추출하였다. 258건의 문헌들의 초록을 PICOS 기준에 의거하여 2명의 저자가 독립적으로 평가하였다. 즉, 초록에 대한 내용이 본 종설 논문의 주제와 무관한 경우 해당 문헌을 제외하거나 초록의 내용이 PICOS 기준에 충족되지 못한 213건의 문헌을 제외하여 45건의 문헌이 남았다(Screening level; Figure 1). 45건의 문헌은 초록이 PICOS 기준에 충족되었거나 혹은 초록의 정보만으로는 판단을 내리기에 충분하지 못한 내용을 포함하였다.

Eligibility

초록 검토 이후 정리된 45개 문헌의 전체 내용을 검토한 결과 다양한 이유로 PICOS 기준을 충족시키지 못한 24개의 문헌을 배제하였다(Eligibility level; Figure 1). 더불어 동일한 연구 대상자의 결과에서 여러 개의 출판물이 발생한 경우 체계적 문헌 고찰의 Centre for Reviews and Dissemination(2008)에 근거하여 첫 번째 출판물만을 포함하였고 결과적으로 총 21개의 문헌만을 체계적 문헌 고찰에 포함하였다(Included level; Figure 1).

Data extraction and data synthesis

추출된 데이터는 데이터 추출 및 질적 평가 양식 내에서 사전 지정되었으며, 두 명의 연구자가 시행해보고 필요에 따라 수정을 진행하였다. 최종 연구 데이터 추출은 두 명의 연구자가 독립적으로 수행하여 내용을 포함하였다. 즉, 연구설계, 연구대상자, 훈련에 사용된 자극음, 훈련 기간, 결과에 대한 측정, 주요 결과, 훈련 이후 향상된 능력의 지속성 확인을 포함하여 진행하였다. 추출된 자료에 대해 두 명의 연구자의 합의가 이루어지지 않는 경우 합의에 도달할 때까지 문헌을 공동으로 재검토하였다.

Study quality and potential sources of study bias

과학적 연구의 질적 평가와 잠재적 연구의 편향됨(bias)은 무작위 추출(randomization), 통제화(controls), 표본 수 산정(sample size and power calculation), 맹검법(blinding), 결과 측정 보고(outcome measure reporting) 총 5가지의 독립적인 방법으로 평가되었고, 본 논문에서는 5가지 측정 방법을 추가하여 진행하였다. 추가적인 5가지 방법은 연구설계의 과정에서 훈련, 재활의 질적 타당성을 확보하기에 매우 구체적인 방법으로써(Henshaw & Ferguson, 2013), generalization of learning to functional benefits in real-world listening (outcome selection), training feedback, ecological validity, compliance with training protocols, and long term follow up of improvements였다. 10가지 항목의 질적 평가를 분류를 통해 추출한 문헌을 대상으로 실시하였다. 측정 점수가 낮으면 정보가 적은 것을 의미하며, 결과적으로 연구의 높은 편향성을 포함할 가능성이 높다. 질적 평가의 각 항목당 점수는 0~2의 점수로 구성되어 있다. 0점은 잘못되었거나 판단을 할 수 있는 정보가 없음을 나타내며, 1점은 적은 정보를 포함하고 있거나 구체적인 정보가 없음을 의미하고, 2점은 구체적인 정보의 적절한 사용 및 보고를 나타낸다.

각 문헌의 개별 척도 점수를 합산하여, levels of evidence를 평가하였다. Levels of evidence는 2004 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation을 참고하여 작성되었다. 이는 점수가 높을수록 훈련 효과 추정에 대한 신뢰성 있는 결과를 보여준다. 합산한 점수를 바탕으로 0~5의 점수는 매우 낮음, 6~10의 점수는 낮음, 11~15의 점수는 보통, 16~20의 점수는 높음의 수준을 보여준다. 낮은 수준의 levels of evidence를 보이는 문헌은 동일한 방법론적 접근의 반복적인 연구에서 결과가 다양하게 나타날 수 있는 가능성이 높다. 반면, 높은 수준의 levels of evidence를 보이는 문헌은 동일한 방법론적 반복에도 유효한 결과를 보여주었다(Table 3).

Table 3.

Levels of evidence by study quality score

연구 대상자(청력손실의 정도, 나이, 보청기 사용, 인공와우 사용)의 차이, 훈련에 사용된 자극음, 훈련 과정 및 결과 측정의 측면에서 연구 간의 이질성(heterogeneity)으로 인해 비교가능한 연구 결과의 메타 분석을 실시할 수 없었다. 따라서 연구 결과 및 연구의 질적 평가는 결과의 해석과 체계적 문헌 고찰에 포함된 21개 문헌의 결과 차이를 조사하기 위해 구조적으로 기술하였다.

Study characteristics

21개의 문헌에서 추출한 데이터는 PICOS 기준에서 제시하였다. 21개의 문헌에서 연구의 질적 평가를 진행하기 위해 추출한 데이터를 분석하고 요약하였다(Table 4).

Table 4.

Descriptive summary of extracted data from the 21 included articles

On-task learning and generalization of on-task learning

온-태스크 학습은 일반적으로 직접 훈련받은 과제 수행 또는 훈련 자극음에 대한 수행력 향상으로 정의할 수 있다(Henshaw & Ferguson, 2013). 모든 문헌에서 훈련받은 과제 혹은 훈련 자극음에 대한 수행력이 향상되었다. 그러나 대부분의 문헌이 통계 분석을 실시하지 않아 청능훈련 후의 수행력 향상이 통계적으로 유의한지에 대해서는 확인할 수 없었다. 통계 분석을 실시한 문헌(Choi et al., 2017; Kim & Lee, 2010, 2017; Kim & Seok, 1998; Lee & Lee, 2017; Park et al., 2003; Yeo et al., 2014)은 총 7개였다.

학습의 일반화는 직접적으로 훈련되지 않은 과제 수행 또는 훈련 자극음에 대한 수행력 향상으로 정의된다. 학습의 일반화를 측정한 결과는 어음 명료도, 어음 인지 및 자가보고된 의사소통의 향상(Henshaw & Ferguson, 2013)의 세 가지 하위 목록으로 나뉘어져 있다. 통계 분석을 실시한 7개의 문헌을 분석한 결과 기준에 의해 일반화를 측정할 수 있었던 문헌은 총 6개였다. Park et al.(2003)의 다감각 청능훈련은 청각적 자극과 함께 다른 감각 자극을 동시에 제시하는 방식이었으며, 주된 훈련의 목표는 소리의 탐지였다. 결과 측정은 인공와우 매핑 프로그램을 사용하여 T-level, C-level, 역동 범위를 측정하며 훈련집단과 통제집단과의 유의미한 결과를 보여주었다. 음의 탐지훈련의 결과로 인한 향상을 보여주었고 이 외에 일반화를 도출할 다른 수행력 향상 결과를 제시하지 않아 기준에 의한 일반화를 측정할 수 없었다. Yeo et al.(2014)은 문장과 단어를 이용하여 소음하 청능훈련을 실시하였다. 결과적으로 소음하 단어인지도검사(word recognition score, WRS)와 문장인지도검사(sentence recognition score, SRS)에서 통제집단과 훈련집단의 유의미한 결과를 보여주었다. Kim & Lee(2010)는 단어를 이용하여 소음하 청능훈련을 실시하였다. 결과적으로 소음하 WRS로 평가하였다. 훈련그룹의 1주 차와 8주 차간 통계적 유의미한 향상을 확인할 수 있었고, 훈련그룹의 보청기 주파수별(250, 500, 1,000, 2,000 Hz) 최종 이득이 증가하여 통계적으로 유의미한 결과를 보여주었다. Kim & Seok(1998)은 청각적 언어 재활을 L anguage Rehabilitation Auditory Comprehension을 통해 문장과 단어 위주로 진행하였다. 청각적 언어이해능력 검사지를 통해 검사를 진행하였고 훈련 전과 후에 통계적으로 유의미한 향상을 보였으며, 문헌 내에서 일반화 효과가 있었음을 통계적으로 직접 제시하였다. Kim & Lee(2017)는 소음하 상황에서 환경음을 듣고 과제를 수행하는 청능훈련을 실시하였다. 평가는 훈련하지 않았던 WRS, SRS, K-PHAP를 검사로 실시하였고 훈련그룹의 훈련 전과 훈련 후에 통계적 유의미한 향상을 보였다. Choi et al.(2017)은 아동들에게 익숙한 동요를 통한 청능훈련을 실시하였다. 결과 측정 방법으로 WRS와 SRS를 실시하였고 훈련 전과 후의 통계적 유의미한 상승을 보고하였다. Lee & Lee(2017)는 아동용 청각장애 재활훈련 어플리케이션을 활용한 훈련을 실시하였다. 평가는 의미단기기억검사를 수정하여 진행하였고 어플리케이션 청능훈련 효과에 대한 자가보고를 포함하여 진행되었다. 훈련 전과 후의 통계적 유의미한 향상을 보고하였다. 이 외에 직접적으로 일반화 효과에 대해 보고한 문헌은 1건(Park et al., 2019)이었다. Park et al.(2019)은 무의미 이음절 최소 대조짝을 이용하여 청능훈련을 실시하였다. 훈련은 종성 파열음 [p], [t], [k]의 변별 능력 향상을 주된 목표로 하였다. 결과적으로 종성 파열음 [p], [t], [k]의 변별 능력이 모두 향상되었으며 더불어 비훈련 종성 [m], [n], [ŋ], [l]의 변별 자질 일반화 효과 모두 향상되었다. 통계 분석을 실시하지 않았으나, 3가지 기준에 의한 일반화를 측정할 수 있었던 문헌으로는 어음 명료도(Kwon, 2005; Lee & Cho, 2011; Lee & Seo, 2015; Yoon et al., 2016; Yu et al., 2014), 어음 인지(Cho et al., 2018; Choi et al., 2017; Hong, 2013; Kim & Lee, 2018; Lee & Cho, 2011; Lee & Seo, 2015; Lee et al., 2016; Park & Lee, 2005; Yoon et al., 2016; Yu et al., 2014), 자가보고된 의사소통의 향상(Cho et al., 2013, 2018; Kim & Lee, 2018; Lee & Lee, 2017)이었다.

Retention of learning

학습 유지는 일반적으로 훈련 전 기초선 수행 수준으로부터의 상당한 개선이 유지되는 경우 혹은, 사후 추적 관찰(followup assessment)에서 훈련 성과의 유의하지 않은 감소로 정의되었다(Henshaw & Ferguson, 2013). 사후 추적 관찰은 훈련 후 5일(Kim & Lee, 2017)부터 최대 7개월(Lee et al., 2016)까지 진행되었다. 총 5건 문헌에서 보고되었다. 사후 추적 관찰을 보고한 5건의 문헌 중 4건(Kim & Seok, 1998; Kwon, 2005; Lee et al., 2016; Yeo et al., 2014)의 문헌이 훈련 후 수행력이 유지되거나 향상되었다. 1건(Kim & Lee, 2017)의 문헌에서는 사후 추적 관찰에 대한 결과를 보고하지 않았다.

Compliance with training

훈련에 대한 규정 준수는 각 연구에서 요청된 훈련 기간을 완료한 참가자의 비율로 정의된다(Henshaw & Ferguson, 2013). 21개의 질적 평가 대상 문헌 모두 훈련에 대한 규정 준수 결과를 보고하였으며, 20건의 문헌이 훈련에 대한 규정 준수를 100% 완료하였다. 그중 1건의 문헌(Kim & Lee, 2018)만이 초기 요청되었던 훈련 기간을 완료하지 못하였다.

Quality assessment

연구의 질적 평가는 과학적 연구 타당도의 5가지 측정법과 5개의 교육 관련 연구 질적 평가 기준을 사용하여 평가되었으며, 각 항목당 점수는 0점에서 최대 2점까지였다. 즉, 연구의 질적 평가는 10개의 항목을 바탕으로 최대 20점 만점으로 계산되었다. Table 5는 21건의 질적 평가 대상에 있는 문헌의 개별연구 타당도 및 전체 연구의 질적 평가 결과이다. 21건의 문헌의 질적 평가를 진행한 결과 평균 9.62 (± 2.40)점으로 전반적으로 낮음(low) 수준이었다. 14건의 문헌이 낮음(low) 수준이었으며, 중간(moderate) 수준의 문헌은 총 6건, 높음(high) 수준의 문헌은 총 1건이었다.

Table 5.

Study validity criteria, study quality scores and levels of evidence for included articles