INTRODUCTION
최근 여러 연구에 의해 청력 저하를 단지 소리 감지 능력 저하로 보는 말초 감각기관의 노화라는 패러다임에서 벗어나기 시작했다. 말초와 중추의 관계는 일방적이기보다는 상호적인 관점에서 해석되기 시작하였고(Powell et al., 2022), 청력의 손실은 인지 기능 저하 및 중추 신경계의 퇴화를 야기한다는 연구들이 발표되었다(Yuan et al., 2018).
이에 따라 청력재활 패러다임의 전환 필요성이 제기되었다. 전통적인 관점에서의 청력 저하에 대한 치료 전략은 주로 보청기 착용과 같은 소리 감지 능력의 개선, 즉 말초의 역치 향상을 이용하여 청각 기능의 개선을 도모하는 상향식(bottom-up) 전략이 주를 이루었다. 그러나 보청기의 착용은 청력 역치의 개선에는 분명한 효과가 있으나 소음하 어음 인식 향상에는 한계가 있다는 점이 여러 연구를 통해 입증되었다(Duquesnoy & Plomp, 1983; Plomp, 1978). 따라서 청각 중추의 재활을 통한 청력의 개선, 즉 하향식(top-down) 방식의 접근이 병용되어야 하며 최근의 연구들 또한 청력 저하에 대해 이러한 방식의 병용 치료 전략을 채택하고 있다. 대표적인 top-down 전략의 도구로는 청능훈련(auditory training)이 있다. 청능훈련은 반복적이고 체계적인 방법으로 청각 자극에 대한 인지 및 해석 능력을 향상시키기 위한 치료적 중재 방법이다. 이는 보청기의 기계적 증폭 효과와는 다른 차원의 접근 방식으로, 청각 정보 처리 능력 자체를 향상시키는 데 목적이 있다(Ferguson & Henshaw, 2015). 이러한 훈련은 뇌의 가소성(neuroplasticity)을 활용하여 단순한 감각 처리 능력 향상뿐만 아니라 인지적 전략의 개선까지 포함하는 통합적 접근을 통해 청각 기능의 전반적 증진을 도모한다(Anderson et al., 2013).
청능훈련은 이미 청각재활의 중심적인 치료 전략으로 확고히 정착하였다. 국내에서도 이러한 연구가 활발히 진행되고 있는데 최근의 연구에서는 청능훈련이 주의력·기억력 등 인지 기능을 향상시키고 이명으로 인한 부정적 정서를 완화하는 효과가 보고되었다(Kong & Jin, 2025). 또한 전문가(보청기 센터 종사자)와 보청기 사용자 노인을 대상으로 설문 연구를 진행한 결과 모두 청능훈련의 필요성을 인식하고 있으나 체계적 프로그램의 부재와 내원 부담으로 실제 활용이 제한적임을 확인하였다(Kong & Jin, 2023). 이는 웹 혹은 모바일과 같은 플랫폼을 통한 자가 기반의 접근성 높은 청능훈련 프로그램의 필요성을 뒷받침한다. 보청기를 사용 중인 환자를 대상으로 한 웹 기반의 청능훈련은 해외에서 그 효과를 인정받은 바 있으며 국내에서도 Hearing Rehabilitation for Older Adults 모바일 애플리케이션(Kwak et al., 2020), 챗봇 기반 청능훈련(chat-based mobile auditory training) 프로그램(Han et al., 2024) 등 다양한 연구가 이루어지고 있다. 그러나 이러한 시도들은 아직 임상 현장에서 널리 활용될 만큼 충분한 검증과 확산이 이루어지지 못하고 있다는 한계가 있다.
이에 본 저자들은 이미 선행 연구에서 효과가 입증된 다양한 훈련 콘텐츠(소음하 문장 듣기 훈련, 객관식 듣기 훈련, 문장 순서화 훈련, 이야기 기반 훈련 등) (Baek & Lee, 2016; Chang & Lee, 2016; Jeong et al., 2021; Kang et al., 2020; Kim & Bahng, 2017; Yeo et al., 2014)를 통합하여 하나의 플랫폼으로 재구성한 ‘말귀’라는 컴퓨터 기반 청능훈련(computerbased auditory training, CBAT) 프로그램을 개발하였다. 본 연구의 목적은 새롭게 보청기를 착용한 환자에게 이 통합형 웹 기반 청능훈련 프로그램의 적용 가능성을 탐구하고, 임상적 활용성을 검증하는 데 있다. 청능훈련의 효과는 소음하 숫자 및 문장 인지 능력, 인지 기능 검사, 주관적 만족도를 통해 종합적으로 분석하였다.
MATERIALS AND METHODS
연구 대상
본 연구는 한림대학교성심병원 이비인후과 난청 클리닉을 통해 모집된 난청 외에 특별한 이과적 병력이 없는 성인 난청 환자 14명이 피험자로 참여하였다. 모든 피험자는 연구 기관에 직접 방문하여 대면 방식의 청능훈련을 수행하였다.
피험자의 평균 연령은 65.33 ± 11.14세였으며 연령 범위는 41세에서 79세 사이였고 성별은 여성 6명, 남성 8명이었다. 순음 청력 검사(pure-tone audiometry)를 통해 500, 1,000, 2,000, 3,000 Hz의 역치를 평균하여 양측 청력 수준을 산출하였고 어음인지력은 단어 인지도 검사(word recognition score, WRS)를 통해 쾌적 수준에서 단어를 제시하고 피험자의 반복 응답을 바탕으로 정답률을 측정하였다. 피험자의 평균 청력은 좌측 52.92 ± 10.00 dB HL, 우측 55.58 ± 8.06 dB HL로 모두 중등도에서 중등고도 감각신경성 난청 범주에 해당하였다. 단어 인지도 평균은 좌측 71.50 ± 15.59%, 우측 75.00 ± 15.36%로 모든 피험자가 40% 이상의 기준을 충족하였다. 피험자들은 모두 신규 보청기 착용자로 보청기 착용 1달째의 초기 적응 단계에 있었으며 연구 참여기간 동안 하루 평균 8시간 이상 보청기를 착용하였다. 이 중 보청기를 일측(모두 우측)에 착용한 피험자는 3명이었고 양측에 착용한 피험자는 11명이었다. 보청기 착용 후 조율을 위한 프로토콜은 착용 직후 2주, 1개월, 3개월, 6개월 시점에 이루어졌다. 이때 증폭 이득은 speech mapping을 통해 조정하였으며 착용 1개월 시점에서 최대 이득을 목표치(target)에 맞추어 설정하였다.
총 10회의 훈련 세션 중 3회 이상 무단결석, 훈련 기간 중 3일 이상 보청기 미착용, 또는 의사소통에 중대한 영향을 미칠 수 있는 의학적 또는 인지적 장애가 있는 경우는 연구 대상에서 제외하였다. 연구 기간 중 2명의 참가자가 중도 탈락하였으며(추적 관찰 불가 1명, 기저질환의 악화 1명) 최종 분석은 12명의 자료를 대상으로 수행되었다. 모든 피험자는 연구 참여 전 연구 목적과 절차에 대한 충분한 설명을 듣고 자발적으로 서면 동의를 제출하였으며 본 연구는 한림대학교성심병원 기관생명윤리위원회(IRB No. 2023-07-014)의 승인을 받은 후 시행되었다.
청능훈련 프로토콜(auditory training protocol)
피험자들은 보청기 착용 1개월 시점부터 청능훈련을 시작하였으며 총 5주간 주 2회 병원을 방문하여 대면 방식으로 훈련을 수행하였다. 각 세션은 약 40분간 진행되었고 총 10회의 훈련을 이수하였다. 훈련에는 본 연구팀이 개발한 웹 기반 청능훈련 콘텐츠 ‘말귀’(https://speechear.ihab.co.kr; (주) 아이해브)가 사용되었으며 모든 과제는 연구진의 실시간 지도 및 감독 하에 수행되었다. 연구진은 피험자의 수행 반응과 참여 태도를 관찰하여 현장에서 기록하였다.
훈련 콘텐츠는 실제 청각 환경을 모사한 다양한 과제로 구성되었으며 “소음하 문장 듣기”, “짧은 이야기 듣기”, “긴 이야기 듣기”, “문장 순서화 하기”, “가로세로 퀴즈” 등이 포함되었다. 각 과제는 반복 청취뿐만 아니라 인지적 참여를 유도하는 방식으로 설계되었으며 훈련 결과는 웹 로그 데이터로 자동 저장되었다. 저장된 로그에는 훈련 시간, 과제별 수행률 등이 포함되어 피험자의 참여 수준과 지속성을 객관적으로 평가할 수 있다.
평가 도구(outcome measures)
피험자들은 훈련 개시 전(pre), 훈련 종료 직후(post), 훈련 종료 1개월 후(follow up)의 세 시점에서 동일한 절차에 따라 평가를 받았다. 청능훈련의 효과를 다각도로 검증하기 위해 다음의 평가 지표들이 활용되었다.
소음하 어음인지력 평가는 한국어판 소음 숫자 검사(Korean digit in noise, K-DIN)와 반복 및 회상 검사(Korean repeat and recall test, K-RRT)를 통해 이루어졌다. K-DIN은 고정된 배경 소음하에서 숫자 어음을 듣고 반복하게 하여 신호대 잡음비(signal-to-noise ratio, SNR)에 따른 어음인지역치(speech reception threshold)를 산출하였고 K-RRT는 0, 5, 10 dB SNR 로 고정된 세 가지 조건에서 문장을 듣고 따라 말하거나 회상하게 하여 정답률을 측정해 어음 처리 능력을 평가하였다. K-DIN과 K-RRT 평가는 모든 시점에서 보청기를 착용한 상태에서 음장에서 시행한 결과를 분석에 사용하였다.
인지 기능 평가는 65세 이상인 9명의 피험자를 대상으로 brief test of cognitive-communication disorders (BCCD; Lee et al., 2020)를 실시하여 주의력, 기억력, 고차원적 사고력, 화용 언어 기능 등 인지·의사소통 전반에 대한 정보를 수집하였다. BCCD의 두 개의 큰 하위영역의 과제 유형은 인지적 영역(cognition)과 의사소통적 영역(communication)으로 구분되며 각각에 대한 평가 및 이 두 영역을 합산한 전체 점수(total)에 대한 총 세 가지 방법으로 평가가 이루어졌으며 이는 청능훈련 효과와의 연관성을 탐색하기 위한 보조 지표로 활용되었다.
훈련 수행도는 웹 기반 청능훈련 시스템의 자동 저장 로그 데이터를 기반으로 총 훈련 시간, 훈련 횟수, 회기당 평균 소요 시간, 콘텐츠별 수행 점수 등을 정량화하여 산출하였으며 이를 통해 훈련 참여도 및 성실도를 객관적으로 평가하였다.
주관적 만족도 평가는 훈련 종료 직후 실시된 리커트 척도 설문(Likert, 1932)을 통해 수집되었으며 1점에서 5점까지의 점수를 선택하여 훈련의 전반적 유용성, 콘텐츠 이해도, 집중도, 흥미도, 향후 반복 의사 등의 항목을 포함하였다. 응답 결과는 누적 막대그래프로 시각화하여 과제별 만족도 경향을 분석하였다.
통계 분석(data analysis)
모든 통계 분석은 R 통계 소프트웨어(R version 4.5.1; R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)를 사용하여 수행되었다. 데이터의 전처리 및 시각화는 dplyr, ggplot2, forcats, ggeffects, ggpubr 패키지가 활용되었으며 반복 측정 구조를 고려하여 혼합 효과 모형(linear mixedeffects model)이 분석에 적용되었다. 혼합 모형은 lme4 패키지의 lmer() 함수를 통해 적합시켰으며 모델 구성 시 피험자 ID는 랜덤 효과(random effect)로 시간(time: 훈련 전, 훈련 직후, 훈련 후 1개월)은 고정 효과(fixed effect)로 설정하였다. 과제 유형(task category) 및 보청기 착용 상태(aided condition)는 분석 목적에 따라 추가적인 고정 효과로 포함되었다.
모형 내 주요 효과(main effects) 및 상호작용(interaction effects)의 검정은 Satterthwaite 근사 자유도를 사용하는 type III 분산 분석(anova() 함수)으로 수행되었으며 유의한 효과에 대해서는 emmeans 패키지를 이용하여 Bonferroni 보정을 적용한 사후 검정(pairwise comparison)을 실시하였다. 통계적 유의 수준은 α = 0.05로 설정하였다.
RESULTS
한국어판 소음 숫자 검사(K-DIN)
K-DIN 과제의 수행 변화는 시간(pre, post, follow-up)의 영향을 고려한 선형 혼합 모형을 통해 분석되었다. 참가자를 랜덤 요인으로 포함하여 개인별 차를 통제하였다. 시간 요인은 유의미한 주효과를 보였다(F(2, 24) = 4.82; p = 0.017).
사후 분석 결과 훈련 전과 훈련 종료 1개월 후 간에는 유의한 향상이 나타났으며(p = 0.017), 훈련 전과 훈련 직후(p = 0.435), 훈련 직후와 훈련 종료 1개월 후 (p = 0.221) 간에는 유의한 차이는 관찰되지 않았다(Figure 1A). 본 결과는 훈련 후 시간이 경과한 뒤 청각 처리 능력의 향상이 보다 뚜렷하게 나타났음을 시사한다.
한국어 소음 하 문장 인지와 회상 검사(K-RRT)
0, 5, 10 dB SNR에서 정답률을 산출하였지만 5 dB, 10 dB SNR 조건에서는 보청기 착용 전부터 대부분의 피험자가 이미 최고점에 가까운 수행 수준을 보여 추가적인 변화를 관찰하기 어려웠다. 따라서 본 연구에서는 훈련 효과를 평가하기 위해 0 dB SNR 조건의 결과만을 분석에 포함하였다.
K-DIN과 마찬가지로 시간 요인(F(2,24) = 5.75)은 유의한 주효과 (p = 0.009)를 나타냈다. 사후 검정 결과에 따르면 훈련 종료 한 달 후 시점의 수행 점수는 훈련 직후 및 훈련 전보다 각각 유의하게 높았다(p = 0.0239, 0.026; Figure 1B). 그러나 훈련 직후와 훈련 전 간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p = 0.998).
인지-의사소통장애 간편 검사(BCCD)
분석에 포함된 12명의 피험자 중 65세 이상인 7명의 피험자에서 시행한 BCCD 과제에 대한 분석 결과 과제 유형과 시간 요인 모두에서 유의한 주효과가 나타났다. 구체적으로 과제 유형에 따른 주효과(F(2,50.08) = 595.24)는 유의미했으며(p < 0.001), 시간에 따른 주효과(F(2,50.56) = 36.53) 또한 통계적으로 유의하였다(p < 0.001; Figure 2).
사후 검정 결과에 따르면 각 과제 유형(cognitive, communicative, total score) 모두에서 훈련 직후(post) 및 한 달 후의 수행 점수는 훈련 전에 비해 유의하게 높았다(p < 0.001). 또한 훈련 직후와 한 달 후 간의 차이도 모든 과제 유형에서 유의한 향상을 보였다(p = 0.001).
주관적 만족도(리커트 척도 설문)
참가자의 주관적 만족도는 1점(매우 불만족)부터 5점(매우 만족)까지 중 실제 응답은 3점(보통), 4점(만족), 5점(매우 만족)으로만 나타났다. Figure 3에서는 각 과제별 응답 비율을 백분율로 시각화하였다. 대부분의 과제에서 **매우 만족(5점)**이 가장 높은 비율을 차지했으며, 특히 “짧은 이야기” 듣기, “가로세로 퀴즈” 및 전반적 프로그램 평가에서 이 점수가 60% 이상으로 나타나 전반적으로 긍정적인 사용 경험을 보여주었다. “긴 이야기” 듣기 과제에서는 4점(만족)과 3점(보통)의 비율이 상대적으로 높아 사용자의 인지적 부담이나 작업 난이도에 따른 만족도 저하 가능성을 시사하였다.
DISCUSSIONS
보청기 착용은 청력 역치 개선에 효과적인 주요 전략으로 알려져 있으나 선행 연구들에 따르면 소음하 어음인지 향상에는 한계가 있다. 이에 따라 청능훈련이 보청기 사용자의 어음 인지 향상과 인지적 처리 개선에 도움이 된다는 근거가 제시되어 왔다. 그러나 기존 훈련 방식은 훈련 제공자의 지속적인 개입과 환자의 반복 내원이 필요하다는 실용적 한계가 있었다. 이에 따라 시행자의 개입 없이도 자가에서 수행할 수 있는 CBAT의 필요성이 제기되고 있다. 현재 영어권에서 개발된 listening and communication enhancement (LACE), Amplify 등의 C BAT는 이미 여러 연구를 통해 효과가 입증되었다(Fallahnezhad et al., 2023). 특히 이전의 연구에 따르면 신규 보청기 착용자에서 LACE와 같은 CBAT를 시행하였을 때 기존 보청기 착용자에 비해 소음하 말소리 인식 및 커뮤니케이션 기능의 향상과 같은 지표에서 더 나은 효과를 보였다(Olson, 2010; Olson et al., 2013).
본 논문에서는 이미 청능훈련의 도구로써 효과를 밝혀낸 소음하 문장 듣기 훈련, 객관식 듣기 훈련, 문장 순서화 훈련, 이야기 기반 훈련을 모아 말귀라는 하나의 CBAT 프로그램으로 구성하여 신규 보청기 착용자에서 그 적용 가능성을 탐구하였다. 특히 말귀의 적용 가능성을 평가하기 위해 Henshaw et al.(2015)이 제시한 효과적인 CBAT가 충족해야 할 세 가지 조건을 반영하였다. 첫째, 청능훈련을 통해 향상된 청취 능력은 훈련 자극에 국한되지 않고 다른 유형의 자극에도 일반화되어 전이(generalization) 효과를 보여야 한다. 특히 단순한 소음하 음소 변별 과제보다 인지적으로 더 도전적인 과제가 강한 전이 효과를 유발할 수 있음이 보고되었다(Henshaw et al., 2015). 둘째, 청능훈련의 효과는 훈련 종료 후에도 지속적으로 유지(retention)되어야 한다. 셋째, 훈련에 대한 높은 순응도(compliance)가 확보되어야 한다. 본 연구의 목적은 말귀 프로그램이 전이, 유지, 순응의 세 가지 조건을 충족하는지를 검증하여 임상적 적용 가능성과 실질적 활용성을 평가하는 데 있다. 이를 위해 인지적으로 도전적인 과제를 포함하여 전이 효과를 극대화하고자 하였으며 유지 여부는 훈련 전·직후·1개월 후의 반복 평가를 통해 확인하였다. 또한 리커트 척도 설문을 통해 피험자의 순응도와 만족도를 평가하였다.
첫째, 청능훈련에서 훈련 자극으로 음소 변별 과제를 사용한 경우 대부분 훈련 자극에만 향상이 국한되었으나 복잡하고 인지적 요구가 큰 과제를 사용할 경우 다른 말소리 지각 과제에도 전이가 발생하는 것으로 보고되었다. Sweetow & Sabes(2006)이 개발한 LACE 프로그램은 듣기와 인지가 결합된 복합 과제를 훈련 자극으로 사용하여 훈련 자극뿐만 아니라 비훈련 자극인 어음인지(소음하 문장·단어) 및 인지 과제(작업 기억, Stroop 주의 과제)에서도 유의미한 향상을 보여 전이 효과를 입증하였다. 본 연구에서도 이러한 접근을 반영하여 듣기 및 인지 복합 과제를 훈련 자극으로 설정하였고 그 결과 비훈련 자극인 K-DIN과 BCCD에서 유의미한 향상을 확인하였다.
둘째, 효과적인 CBAT는 청능훈련의 효과가 훈련 종료 이후에도 지속적으로 유지되는 것이 중요하다. 이를 위해서는 일정 기간 이상 충분한 훈련 용량과 분산 학습이 요구된다. 선행 연구에 따르면 총 훈련 시간이 부족한 경우 단기적 향상은 나타나더라도 장기적으로는 효과가 소실되며 하루에 몰아서 실시하는 집중 훈련보다는 일정 간격을 두고 반복적으로 실시하는 분산 학습이 기억 공고화를 촉진하는 것으로 보고되었다(Henshaw & Ferguson, 2013). 이에 본 연구에서는 주 2회, 회기당 40분씩 총 5주간(총 10회) 청능훈련을 시행하였다. 또한 유지 효과를 높이기 위해 작업 기억, 주의력, 문장 이해, 회상 과제 등 인지적으로 도전적인 과제를 포함하였고 다화자, 다양한 문장 및 소음 조건을 적용하여 현실적이고 생태 타당한 훈련 환경을 구현하였다. 그 결과 K-DIN, K-RRT, BCCD 등 모든 평가 도구에서 훈련 종료 1개월 후에도 훈련 전과 비교해 유의미한 향상이 관찰되어 유지 효과를 확인할 수 있었다.
마지막으로, 본 연구에서는 86%의 피험자가 최종 세션까지 완주하여 높은 순응도를 보였다. 다만 본 연구가 대면 훈련 방식으로 진행되었다는 점에서 순응도가 높게 유지된 측면이 있음을 고려해야 하며 이를 바탕으로 향후 자가 훈련용 프로그램 설계 시에는 참가자 만족도 결과를 반영할 필요가 있다. 더불어 훈련 과정에서 나타난 참가자의 높은 만족도는 향후 보청기 착용에 대한 긍정적 태도와 적응을 촉진할 수 있는 신호가 될 수 있으며, 이는 청능훈련과 보청기 관리 간의 상호 보완적 효과를 기대할 수 있음을 시사한다. 실제로 참가자들은 전반적으로 모든 과제에 대해 높은 만족도를 보였으나 단기적이고 단순한 과제에서 상대적으로 긍정적인 평가가 두드러졌다. 반면 인지 부하가 높거나 복잡한 과제에 대해서는 만족도가 낮았는데 이는 유지 및 전이를 위해 반드시 필요한 과제이므로 제외할 수 없으며 향후 과제 설계 시 난이도 조절이나 적응적 피드백 제공을 통해 보완할 수 있을 것이다.
다른 CBAT 연구들과 본 연구의 가장 큰 차별점은 유지 효과에서 나타났다. 기존 연구들에서는 청능훈련 직후 소음하 어음 인지가 향상되더라도 시간이 지남에 따라 효과가 감소하는 경향을 보였다(Henshaw & Ferguson, 2013). 그러나 본 연구에서는 모든 평가 지표에서 훈련 종료 1개월 후의 수행이 오히려 훈련 직후보다 더 유의미하게 향상되는 결과가 관찰되었다. 이러한 결과는 몇 가지 요인으로 설명할 수 있다. 첫째, 훈련 직후에는 단기적 학습 효과만 반영되지만 시간이 지나면서 뇌의 기억 공고화 과정이 진행되며 훈련 효과가 안정적이고 강화되었을 가능성이 있다. 특히 본 연구는 작업 기억, 주의 집중, 문장 이해 등 인지적으로 도전적인 과제를 포함하고 있어 이러한 과제들이 신경가소성을 유도하며 시간이 지남에 따라 점진적으로 반영되었을 수 있다. 둘째, 훈련 종료 이후 피험자들이 실제 생활 환경에서 보청기를 사용하며 훈련에서 습득한 전략을 적용함으로써 일상 청취 경험이 훈련 효과의 전이를 촉진했을 가능성이 있다. 셋째, 주 2회, 총 5주에 걸친 분산 학습과 충분한 훈련 용량은 효과가 단기적 향상에 그치지 않고 유지·강화되도록 기여한 것으로 판단된다.
본 연구는 임상적으로 의미 있는 결과를 제시하였으나 몇 가지 한계점을 함께 고려해야 한다. 첫째, 연구에 참여한 피험자가 총 14명으로 연구집단이 작아 결과의 일반화에 한계가 있다. 둘째, 본 연구에는 대조군이 포함되지 않아 관찰된 청능 향상이 청능훈련 자체에 의한 것인지 명확히 구분하기 어렵다. 더불어 연구 참여자가 대부분 신규 보청기 착용자였다는 점을 고려할 때 일부 청능 개선 효과는 청능훈련보다는 보청기 착용에 따른 적응 과정의 결과일 가능성도 존재한다. 셋째, 모든 청능훈련이 대면 방식으로 진행되었기 때문에 높은 순응도를 확보할 수 있었으나 이는 실제 자가 기반 컴퓨터·모바일 훈련 환경과는 차이가 있어 향후 비대면 환경에서의 효과 검증이 필요하다. 넷째, 본 연구는 훈련 종료 1개월 후까지의 추적 관찰만을 실시하였으므로 장기간에 걸친 유지 효과를 평가하기에는 부족하다. 다섯째, 훈련 과제의 난이도가 피험자의 개별 청취 능력이나 인지 수준을 충분히 반영하지 못하였다는 점에서 향후 연구에서는 적응적 난이도 조절 기능을 포함한 훈련 설계가 필요하다.
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