청력손실은 노인에게 있어서 흔하게 볼 수 있는 질병이며, 노인 인구의 증가 및 수명의 증가로 인하여 그 수는 점점 늘어나고 있다(World Health Organization, 2012). 노인성 난청의 경우 약물이나 수술로써 청력을 회복하는 것은 불가능하며, 현재로서는 청력손실을 보상할 수 있는 가장 보편적인 방법은 보청기의 사용이다. 어음인지력 개선을 위한 보청기 기술이 많은 발전을 하였음에도 불구하고 여전히 보청기 사용자들은 어음을 인지하는 데 어려움을 느끼고 있다. 한 선행연구에 따르면 보청기를 착용한 노인과 청력손실이 없는 또래 집단 노인의 언어능력을 비교해 보았을 때 보청기를 착용한 그룹의 노인들이 그렇지 않은 노인보다 언어의 의미를 이해하는 능력이 유의하게 떨어진다고 보고하였다(Moradi et al., 2014). 또한 다른 연구에서는 보청기 자체로는 손실된 청력을 충분히 보상하지 못하여 보청기 착용 후에도 언어 자극을 듣는 데 있어서 여전히 어려움이 존재하는 것으로 나타났다(Ahlstrom et al., 2014).

난청인이 보청기 사용 이후 청각만으로 충분히 보상을 받지 못하더라도 시각 등의 다른 감각을 청각과 함께 사용할 때 의사소통 개선에 효과적일 수 있다(Moradi et al., 2013). 난청인의 경우 정상 청력을 가진 사람보다 어려운 소음 환경에서 시각적 자극에 의존하는 경향을 보이며, 난청이 심할수록 듣기노력(listening effort)을 많이 기울이게 된다(Puschmann et al., 2019). Altieri & Hudock(2014)은 시각적 정보와 청각적 정보를 융합하는 능력은 작업기억력, 빠른 말 처리, 집중력 등의 복합적인 인지능력과 관련이 있다고 하였으며, Rönnberg et al.(2019)은 인지능력이 높은 난청인일수록 듣기노력이 덜 필요하며, 언어이해도가 높다고 보고하였다. 또한 Hwang & Bahng(2014)에서는 인공와우 착용 아동과 정상 청력 아동을 대상으로 한 작업기억력 연구에서 인공와우 착용 아동들의 경우 청각과 문자를 통합하여 제시할 때 상대적으로 작업기억력을 더 높일 수 있다는 결과를 보여주었다. 작업기억력(working memory)은 주어진 정보를 일시적으로 저장하여 과제를 수행하기 위한 인지적 능력으로(Baddeley, 1986; Daneman & Carpenter, 1980) 언어이해도(speech understanding)에 큰 영향을 끼친다. Choi et al. (2015)은 청-문자 통합 자극(auditory-letter integration cue)이 청각 자극(auditory-only cue, AO)보다 작업기억량 증가에 효과적임을 보고하였다.

난청인의 경우 청각과 시각이 함께 제시되는 단서가 있을 때 청각만 제시되었을 때보다 의사소통을 효과적으로 할 수 있음을 알 수 있다. Bernstein et al.(2013)은 청시각 통합 훈련이 어음인지를 유의하게 증가시킬 수 있다고 하였고, Lidestam et al.(2014)의 연구에서는 청시각을 이용한 청능훈련을 한 경우 청각만을 이용한 청능훈련을 한 경우보다 소음하 어음인지력이 유의하게 증가하는 것으로 나타났다. 위의 연구에서는 모두 정상 청력의 청년을 대상으로 연구하였다. Moradi et al.(2017)은 1회기의 청시각 청능훈련을 보청기 사용 노인을 대상으로 실시하였다. 그 결과 청시각 훈련으로 소음하 어음인지력이 향상되었고 이 결과는 1개월 후까지 유지되었다.

청각과 시각 통합 자극이 뇌에 끼치는 영향을 살펴보기 위해 functional magnetic resonance imaging (fMRI)과 positron emission tomography를 사용한 연구에 따르면(Sekiyama et al., 2003) 청각과 시각이 동시에 자극이 될 때 left superior temporal sulcus의 영역이 활성화됨을 확인하였다. 이 영역은 청각, 시각 자극뿐만 아니라 다감각 통합으로 자극이 될 때 활성화되는 영역으로 의사소통의 의미를 이해하는 데 주요한 역할을 하는 영역이라고 할 수 있다(Kropotov, 2009). 또한 Riedel et al.(2015)은 ‘청시각 포워드 모델(audio-visual feed-forward model)’을 통하여 인간의 뇌는 청각과 시각 등의 다감각이 제공될 때 신속하고 효율적으로 ‘새로운 사람’에 대하여 익히게 되고 그 새로운 사람의 청각 혹은 시각 정보만으로도 ‘새로운 사람’임이 인지될 수 있다고 하였다. 즉, 다감각 훈련 후에 시각 정보만이 주어져도 자극은 청각적 부위를 자극하게 되고 청각적 인지가 증가하게 되는 효과가 있게 되는 것이다. 이러한 모델에 근거하여 청시각 청능훈련 후에 청각 자극만으로도 어음인지능력이 증가할 수 있음을 유추할 수 있다.

선행연구에서 실시한 청시각 통합 훈련은 모두 시각 자극이 주로 청각 자극과 일치하는 입 모양 자극(congruent stimulus)을 사용한 연구였다(Kawase et al., 2009; Lidestam et al., 2014; Montgomery et al., 1984; Moradi et al., 2017; Walden et al., 1981). 그러나 우리의 의사소통 환경은 단지 얼굴과 소리를 매치하는 것이 아니라 여러 상황 자극 또한 의사소통하는 데 중요한 역할을 할 수 있다. 그러나 현실에서 이루어지는 자연스러운 의사소통 환경은 청각적 자극뿐만 아니라, 문자, 입 모양, 표정, 여러 관련 사물 상황 등의 여러 가지 시각 단서들이 존재하는 환경이다. 보청기 착용을 하는 난청인들이 청각 단서뿐만 아니라 이러한 다양한 시각 자극도 함께 제시되는 영상 등을 통하여 듣기훈련을 할 경우 훈련에 대한 흥미를 일으켜 훈련에 집중할 수 있고, 더불어 영상 안에서 제시되는 여러 다양한 배경소음 중 메시지가 있는 소리 자극에 집중할 수 있는 훈련을 통해 집중력 향상을 꾀할 수 있으리라 본다. 또한 앞에 제시한대로 청시각 통합 자극이 작업기억력 증가에 도움이 된다는 선행연구를 토대로 이러한 훈련이 인지능력 중 기억력 증가에 영향을 끼칠 수 있을 것이다.

본 연구의 목적은 보청기를 사용하는 노인을 대상으로 시각상황 단서 자극과 청각적 자극을 결합한 영상을 이용하는 청능훈련이 인지력 중 집중력과 작업기억력, 어음이해력 증가에 효율적인지 연구를 통하여 검증하고자 한다.

본 연구에서는 총 17명의 보청기 착용 대상자 중 10명의 보청기 착용자에게 주 1회 8주간 청-시각 통합 청능훈련을 실시하였다. 훈련 효과를 평가하기 위해 훈련 시작 전과 훈련이 끝난 후에 기억력검사, 주의력검사, 소음하검사에서 실시하였다. 만족도 설문 평가로는 K-IOI-HA로 훈련 전후에 각각 평가하였다. 7명의 NTG는 훈련을 받지 않고 8주 간격으로 ATG와 동일한 평가를 받고 훈련군의 결과와 비교하였다.

본 연구의 목적은 8주간 영상을 이용한 청능훈련을 실시한 후 소음하 어음 인지력, 기억력, 주의력과 주관적 보청기 만족도 평가 결과를 통해 청능훈련의 효과를 알아보고자 하는 데 있다. 영상을 이용한 청능훈련은 기존 청능훈련에서 사용한 단어, 문장, 이야기 등을 듣고 이해하고 따라하는 것이 아닌 영상 안에서의 다양한 시각, 상황 정보, 배경소음 안에서 목표가 되는 자극음을 듣는 활동을 통해 궁극적으로 어음인지와 기억력, 주의력 등이 향상되는지 확인하였다. 또한 본 연구에 참여한 대상자들은 모두 60세 이상이며 보청기를 착용한 지 1~3개월 정도 되는 신규 착용자를 대상으로 하여 보다 효과적으로 보청기를 착용하고 적응할 수 있도록 하였다.

본 연구의 결과는 다음과 같다. 영상을 이용한 청능훈련으로 소음하에서 어음인지력이 증가하였다. 이러한 결과는 청각과 함께 다양한 시각 자극이 제시되는 영상을 이용한 청능훈련이 소음하 어음인지력 향상에 효과가 있음을 보여준 결과이다. Shams et al.(2011)은 청각 자극과 시각 자극이 동시에 제공되었을 때 단일 자극으로만 제시되었을 때보다 뇌에서의 네크워크는 활발히 연결되며 이로써 언어 자극에 대해 좀 더 강하고 빠르게 활성화될 수 있다고 하였다. 이 결과는 Lidestam et al. (2014)의 영상을 활용한 청능훈련 효과에 관한 연구 결과와 일치하였다. Lidestam et al.(2014)의 연구에서는 입 모양과 소리가 일치하는 영상을 사용하여 청각과 시각을 함께 훈련한 경우와 청각만을 이용한 경우를 비교해 보았을 때 청시각 자극을 모두 이용한 경우가 소음하 어음을 인지하는 데 가장 많이 증가한 것으로 나타났다. 그러나 본 연구에서 진행한 다양한 자극의 경우 입 모양이 청각 정보와 일치하는 자극만이 아닌 여러상황 단서까지 이용한 자극이었기 때문에 선행연구와 본 연구와 직접적인 비교는 불가능하다. 또한 청각 자극만을 제시하여 훈련 효과를 분석하지 않았기 때문에 영상을 이용한 청능훈련이 청각만을 이용한 청능훈련보다 소음하 어음인지능력을 향상시킨다고 할 수는 없다. 소음하 어음인지의 효과적인 증가를 위한 효과적인 청능훈련의 방법에 관해서는 후속연구가 이루어져야 할 것이다.

영상을 이용한 청능훈련을 통해서 소음하 어음인지력의 증가뿐만 아니라 인지력 중 주의력이 증가하는 것으로 나타났다. 선행연구에서 인공와우 착용 아동을 대상으로 연구한 결과 청각적 단서만을 제시했을 때보다 청-시각적 단서가 작업기억의 폭을 증가시켜 주었고, 청각적인 입력이 충분하지 않아 작업기억력이 저하된 경우 시각적 감각 단서가 이를 보완하는 데 효과적일 수 있다는 가능성을 보여주었다(Hwang & Bahng, 2014). 여러 선행연구에 따르면 두 감각의 융합하는 능력, 예를 들어 시각과 청각의 융합능력은 인지능력 중 집중력을 많이 요하는 작업이라고 할 수 있다(Alsius et al., 2005; Van der Burg et al., 2008). 비록 본 연구에서는 8회기밖에 실시하지 않았지만 훈련군에서 집중력의 증가가 유의하게 증가하여 훈련으로 인한 인지력이 증가한다는 가설을 뒷받침할 수 있었다. 본 연구에서 사용한 검사 도구의 경우 4가지 영역의 총점을 사용하여 분석하도록 하여 지속 주의력, 선택 주의력, 교대 주의력, 분리 주의력의 4가지 영역을 나누어 분석하지 않고 총점으로 분석하였다. Araújo de Carvalho et al.(2017)의 연구에서는 소음하 어음인지력과 노인의 인지력과 밀접한 결과가 있다고 하였다. Cabeza et al.(2004)의 연구에도 소음하 어음인지력은 작업기억, 집중력 그리고 회상기억과 관련이 있음을 보고하였으나 이때의 기억력은 시각적 집중력이었고 청각적 기억력에 대한 보고는 없었다. 이 외 Madden et al.(2004)의 연구에서는 fMRI를 통해서 소음하에서 어음을 인지할 때 집중력과 관계가 있음을 밝혔다. 그러나 난청 노인을 대상으로 집중력과 소음하 어음인지력에 관한 연구는 이루어지지 않아 후속연구에서는 청능훈련에 어떠한 타입의 집중력이 많은 변화가 발생하는지 분석할 필요가 있겠다.

기억력을 측정하는 숫자폭검사에서 청각 자극으로만 제시한 상황의 역방향 검사에서만 통계적으로 유의하였고 순방향과 AV 상황에서는 유의하지 않은 것으로 나타났다. 그러나 선행연구에 따르면 소음하 어음검사와 작업기억력 사이에는 유의한 상관관계가 있는 것으로 보고하였다(Akeroyd, 2008). 본 연구 결과는 이러한 선행연구의 결과를 뒷받침하지 못하였다. 본 연구에서의 소음하 어음인지력은 유의하게 증가한 데 반하여 작업기억력은 유의하게 증가하지 않았기 때문이다. 본 청능훈련 도구가 감각기억과 작업기억 향상에는 도움이 되지 않았다고 볼 수 있다. 혹은 8회기의 청능훈련이 작업기억력을 증진시키기에는 충분하지 않은 훈련이었을 수 있다.

마지막으로 훈련 전후 보청기 사용의 주관적 훈련군과 비훈련군 모두 주관적 보청기 만족도가 증가하였다. 선행연구(Kim & Bahng, 2017; Lee et al., 2016)에서도 청능훈련 후 보청기의 착용에 대한 만족도의 증가가 있었다. 이는 청능훈련이 객관적 의사소통의 증가뿐만 아니라 주관적으로도 보청기의 만족도를 증가시킨다는 의미이다. Hsieh & Liu(2015)는 15세에서 30세의 선천적으로 농인 보청기 착용자들을 대상으로 청능훈련을 실시한 결과 주관적 보청기 만족도가 증가함을 확인하였다. 비훈련군의 보청기 만족도 향상은 대상자가 보청기를 처음 착용했기 때문에 보청기 적합과 같은 다른 요소에 의해 만족도가 증가한 것으로 분석하였다.

영상을 이용한 청능훈련을 통하여 소음하 어음인지, 집중력 그리고 보청기의 주관적 만족도의 증가를 확인하였지만 본 연구는 다음과 같은 제한점을 갖는다. 첫째, 대상자 선정에서 1개월에서 3개월 보청기 착용자를 연구 대상자로 선정하였지만, 보청기를 처음 착용한 사람들로만 구성하였다. 후속연구에서는 보청기 사용 시기에 따라 훈련 효과가 달라지는지 비교해 볼 필요가 있다. 둘째, 기억력, 주의력 검사를 위해 단음절의 숫자를 이용한 단순한 측정을 가지고 전체적인 인지력을 일반화하기에는 어려움이 있다. 추후 다른 연구에서 시행한 단어와 문장을 이용한 기억력검사를 추가로 실시해 볼 필요가 있다. 셋째, 청-시각 상황 단서 자극을 이용한 청능훈련이 집중력 향상에 영향을 미치지 않았다. 따라서 어떤 종류의 훈련을 하느냐에 따라서 집중력, 기억력 등의 인지력의 향상에 영향을 주는지, 또한 인지력 향상에 영향을 미치는 관련 요인을 분석하는 후속연구가 필요하겠다. 마지막으로 시·공간적 한계로 인해 난청센터 방문이 어려운 경우나 청능훈련을 더 받고 싶은 대상자를 위하여 웹을 베이스로 한 프로그램 개발이 필요할 것이다. Yu et al.(2014)은 청능훈련 기회를 갖기 어려운 난청인들에게 시간적인 이득 및 공간적인 제한에서 벗어나 효율적으로 어플리케이션을 통한 청능훈련을 받을 수 있도록 제시하였다. Lee et al.(2016)은 집에서 혼자 하는 것이 오히려 지속적으로 하기 힘들고 정기적으로 센터에서 훈련 서비스를 받는 것이 좋다는 의견을 제시하기도 하였지만 센터를 자주 방문하기 어려운 대상자들에게 있어서 집에서 훈련을 꾸준히 받도록 기회를 제공하는 것이 대상자들의 효과적인 재활을 위하여 필요하리라 본다.